Ghép mô liên kết là lấy mô liên kết từ một vị trí nhất định (vị trí cho) và đặt nó vào một vị trí khác (vị trí nhận). Khẩu cái là vị trí cho phổ biến nhất; lớp xơ niêm mạc của nó được đặc trưng bởi mô liên kết dày đặc (lamina propria) được bao phủ bởi biểu mô sừng hóa. Giữa lớp xơ niêm mạc khẩu cái và màng xương lót khẩu cái, có một lớp dưới niêm mạc có độ dày thay đổi chủ yếu bao gồm mô mỡ và mô tuyến.

Giải phẫu và đặc điểm mô mềm vùng khẩu cái

Theo quan điểm giải phẫu, nếu chúng ta nhìn vào mặt cắt ngang của khẩu cái (sơ đồ) và tưởng tượng việc lấy một mô ghép biểu mô – mô liên kết (hình vẽ), có thể thấy độ dày của các mô tuyến mỡ lớn hơn ở vùng phía trước (răng nanh và răng cối nhỏ) và giảm dần về phía sau (răng cối lớn), nơi các mô này khá hiếm và nằm ở chóp nhiều hơn, tức là về phía vòm khẩu cái. Mặt khác, độ dày của mô liên kết tăng dần từ trước ra sau.

Cách đo độ dày mô mềm

Độ dày mô mềm khẩu cái thay đổi tùy theo từng bệnh nhân và cũng tùy thuộc vào vị trí. Về mặt lâm sàng, điều này có thể được đánh giá bằng cách xuyên qua các mô vuông góc với bề mặt xương bằng kim gây tê và đặt một stopper bằng silicon (như những stopper được sử dụng với các trâm nội nha). Độ sâu sau đó có thể được đo bằng một thước kỹ thuật số, từ điểm stopper đến đầu kim.

Độ sâu của kim thay đổi tùy theo từng bệnh nhân và từng vị trí, nhưng thường sẽ lớn hơn ở mặt trong của răng cối nhỏ (đặc biệt là răng cối nhỏ đầu tiên) và tối thiểu ở mức đáy khẩu cái của răng cối lớn đầu tiên. Bất cứ khi nào có răng cối lớn thứ ba, không hiếm khi gặp độ dày khẩu cái đáng kể (gần như hoàn toàn được cấu thành bởi mô liên kết dày đặc) ở vị trí đó.

Vân khẩu cái thường kéo dài đến vùng răng cối nhỏ, tại đây mô tuyến mỡ dày đáng kể, trong khi lớp mô liên kết hầu như không có. Mặt khác, phía xa răng cối nhỏ, lớp mỡ – tuyến mỏng hơn hoặc hoàn toàn không có. Do đó, chiều rộng của các mô khẩu cái hầu như hoàn toàn là mô liên kết dày đặc (lamina propria).

Các kỹ thuật lấy mô ghép liên kết

Có hai loại kỹ thuật để lấy mô ghép liên kết từ khẩu cái:

1. Lấy mảnh ghép nướu tự do và khử biểu mô, trong đó vùng cho sẽ lành theo kiểu thứ phát;
2. Lấy mô ghép dưới biểu mô, trong đó vết thương khẩu cái lành lại chủ yếu nhờ vào việc bảo tồn vạt tiếp cận, sau khi lấy mô ghép, vạt này sẽ được khâu lại để che phủ vùng lấy mô.

Mục tiêu chính của kỹ thuật thứ 2 là giảm tỷ lệ mắc bệnh bằng cách cải thiện quá trình hậu phẫu. Việc lành thương ở khẩu cái theo dạng thứ phát (kỹ thuật 1) luôn có liên quan đến quá trình hậu phẫu tồi tệ hơn do đau và/hoặc chảy máu.

Tuy nhiên, đau sau phẫu thuật phụ thuộc nhiều hơn vào độ sâu và kích thước của mảnh ghép hơn là loại lành thương. Kỹ thuật ghép nướu tự do đã khử biểu mô cho phép độ sâu lấy nông hơn, do đó giảm khả năng đau và chảy máu. Khi lấy mô liên kết dưới biểu mô (kỹ thuật 2), việc lấy sẽ mở rộng sâu hơn, tiếp cận màng xương và mảnh ghép cuối cùng sẽ bao gồm nhiều mô tuyến mỡ hơn (do phải chừa lại mô liên kết trên vạt tiếp cận để tránh hoại tử).

Quy trình lấy mảnh ghép nướu tự do và khử biểu mô (Extra-oral De-epithelialization)

Trong phẫu thuật quanh implant, kỹ thuật này được coi là lựa chọn đầu tiên vì cần ghép mô liên kết không có mô mỡ/tuyến, cung cấp độ dày thích hợp che các thành phần phục hình và ngăn ngừa vết nẻ mô mềm (PSTD).

1. Gây tê và Rạch mô

Gây tê khẩu cái nên được thực hiện ở chóp vùng lấy, hướng về vòm khẩu cái. Gây tê cách xa vị trí lấy sẽ tránh tạo ra các lỗ thủng hoặc biến đổi mạch máu trong mảnh ghép.

Bắt đầu dùng đầu lưỡi dao phẫu thuật (15C) vạch một đường rạch theo chiều ngang (không chạm khe nướu răng bên cạnh) và hai đường rạch dọc (gần và xa). Đường rạch dọc xa thực hiện trước, đo kích thước, sau đó rạch đường gần. Không vạch đường rạch ngang chóp lúc này để tránh chảy máu quá nhiều.

2. Tách mảnh ghép

Độ dày mảnh ghép được hiệu chỉnh bằng cách đưa lưỡi dao dọc theo đường rạch ngang phía cổ (vát trong) và dọc vết rạch phía gần. Lật góc gần trên lên bán phần, giữ lưỡi dao song song với mặt ngoài mảnh ghép.

Đường rạch vát nằm ngang ở phía cổ có tác dụng tránh lộ xương viền, ngay cả khi có mô mềm mỏng ở khẩu cái.

Đường rạch cuối cùng (ngang phía chóp) được thực hiện trong khi giữ mảnh ghép bằng kẹp vi phẫu, lưỡi dao vuông góc với bề mặt niêm mạc cho đến khi mảnh ghép được tách ra hoàn toàn.

3. Khử biểu mô ngoài miệng

Việc loại bỏ biểu mô được thực hiện bằng một lưỡi dao 15C mới. Ban đầu đặt nghiêng góc vát cho đến khi chạm đáy lớp biểu mô (độ dày khoảng 0,3 mm). Sau đó giữ lưỡi dao song song để loại bỏ biểu mô theo chiều ngang cho từng nửa mảnh ghép.

Phần biểu mô cuối cùng ở rìa (tương ứng đường rạch vát ban đầu) được loại bỏ bằng cách cắt vuông góc (khử biểu mô theo chiều dọc). Lưu ý: Việc này nên được thực hiện dưới kính phóng đại và nguồn sáng tốt. Biểu mô có màu vàng, phản chiếu ánh sáng mạnh; mô liên kết có màu trắng hơn, kết cấu mịn.

Quản lý và cầm máu vùng cho

Độ dày đồng đều của mảnh ghép giúp cầm máu dễ dàng hơn. Có thể sử dụng matrix collagen hoặc miếng bọt biển fibrin cố định bằng chỉ khâu đệm chéo nén treo xung quanh mặt ngoài răng lân cận.

Nút thắt phẫu thuật phải được thắt ở vị trí xa – chóp của vùng cho (nơi bắt nguồn của mạch máu) để góp phần cầm máu.

Mảnh ghép lấy từ vùng răng cối nhỏ có nhiều mô tuyến mỡ ở mặt trong hơn so với vùng răng cối lớn. Các đặc tính của mô liên kết dưới biểu mô (giàu sợi collagen) mang lại sự ổn định và tính dẻo dai, dễ xử lý khâu vào vị trí nhận.

Vị trí lấy được bảo vệ bởi ma trận collagen sẽ lành khá nhanh (sau 7 ngày đã tái tạo biểu mô).

Sử dụng băng Cyanoacrylate

Để bảo vệ vết thương có thể dùng băng cyanoacrylate (chuyên dụng trong miệng). Vật liệu này giảm đau và giữ cục máu đông, có thể dùng thay thế chỉ khâu khi đã kiểm soát chảy máu tốt. Áp dụng từng vùng nếu vết thương lớn.

Nên tránh lấy mô khẩu cái sâu vì lành chậm, đau đớn và mảnh ghép nhiều mô mỡ. Kích thước gần-xa không ảnh hưởng đáng kể đến hậu phẫu, do đó nếu cần độ dày, hãy lấy mảnh ghép dài và gấp đôi lại.

Lấy mảnh ghép lần 2 tại cùng vị trí

Khả năng lành thương của niêm mạc khẩu cái rất nhanh. Lấy mảnh ghép không quá sâu cho phép bác sĩ lấy lại mô liên kết tại cùng một vị trí chỉ sau 3 tháng chờ đợi với độ dày tương tự.

Phân loại khẩu cái trên lâm sàng

Sự khác biệt giữa các loại khẩu cái liên quan nhiều đến độ dày lớp dưới niêm mạc hơn là lớp xơ niêm mạc.

Khẩu cái "Trung bình"

Thường gặp nhất. Niêm mạc xơ dày (>1,5 mm) dọc theo toàn bộ khẩu cái. Luôn có thể lấy được ghép mô liên kết dày 1,5 đến 2 mm.

Việc loại bỏ mô dưới niêm mạc (tuyến/mỡ) được thực hiện bằng cách đặt lưỡi dao ngang, đôi khi khó hơn việc khử biểu mô do mô tuyến mỡ di động.

Khẩu cái "Mỏng"

Niêm mạc xơ <1,5 mm. Lớp dưới niêm mạc dồi dào ở răng cối nhỏ và hầu như không có ở răng cối lớn. Ở loại này, mảnh ghép thường chỉ dày 1 mm sau khi xử lý.

Khẩu cái "Dày"

Dày do lớp dưới niêm mạc (mỡ/tuyến) dày lên chứ không phải do niêm mạc xơ. Việc đi sâu lúc lấy mô là vô ích vì cuối cùng cũng phải cắt bỏ lớp mỡ đó. Mảnh ghép cuối thường dày 1mm (răng cối nhỏ) và 1.5mm (răng cối lớn).

Mẹo: Gấp đôi mảnh ghép khi khẩu cái mỏng

Nếu cần ghép mô dày nhưng khẩu cái mỏng, có thể lấy mảnh ghép dài gấp đôi rồi gấp lại (khâu đệm bên trong bằng chỉ PGA 7-0).

Lấy mô liên kết từ Lồi củ xương hàm trên

Lồi củ xương hàm trên cho phép thu mảnh ghép mô liên kết rất dày (hoặc 2 mảnh trung bình).

Có thể lấy trong quá trình phẫu thuật vạt hình chêm (loại bỏ túi nha chu xa R8). Chỉ cần khử biểu mô ở mặt nhai và mặt đối diện túi.

Nếu lấy toàn phần lồi củ, mảnh ghép cực kỳ đặc và dày, hầu như không có lớp dưới niêm mạc.

Kỹ thuật "Mở sách" (Open Book): Người ta có thể rạch dọc chia đôi mảnh ghép (để lại 2mm ở gốc) và mở ra như cuốn sách. Kỹ thuật này giúp tăng gấp đôi chiều dài mảnh ghép thu được từ lồi củ (đạt khoảng 15mm chiều dài, độ dày 2 - 2.5mm).

Nguồn: Zucchelli, G., Mazzotti, C., Monaco, C., Stefanini, M., Gori, G., & Rendón, A. (2023). Mucogingival esthetic surgery around implants. Quintessence Publishing.

Tự học RHM > Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/