Điều trị nội nha có thể dự đoán được. Tuy nhiên, để thành công, răng cần được phục hồi về hình dạng và chức năng trước đó. Trước khi điều trị nội nha, khả năng phục hồi phải được xác định; điều này bao gồm việc đánh giá cẩn thận cấu trúc răng hiện có, bao gồm việc loại bỏ sâu răng cùng với phục hồi cũ, vừa để giảm nguy cơ rò rỉ ĐHT trong quá trình điều trị vừa để lộ lượng cấu trúc răng lành mạnh.

Các lựa chọn phục hình răng chữa tủy cụ thể phải được đánh giá dựa trên nhu cầu chức năng và cấu trúc răng còn lại. Bài viết này sẽ thảo luận về việc phục hồi đúng cách cho răng đã điều trị nội nha.

Tiêu chuẩn cho một răng có thể phục hồi

Một răng phải có cấu trúc đủ khỏe mạnh sau khi điều trị tủy để có thể phục hồi theo dự đoán. Đánh giá một răng đòi hỏi phải đánh giá lâm sàng, chụp X-quang và thẩm mỹ. Bước đầu tiên là loại bỏ bất kỳ sâu răng và vật liệu phục hồi nào hiện có. Quy trình này cho phép hình dung rõ ràng cấu trúc răng còn lại và loại bỏ vi khuẩn.

Có thể sử dụng cây đo túi để đo chiều cao của cấu trúc răng còn lại, từ đó tạo thành ferrule; đo độ sâu túi, có thể tiết lộ tình trạng nha chu và các dấu hiệu có thể có của gãy chân răng; và lập bản đồ hình thái chân răng dưới nướu. Nên sử dụng chụp X-quang cánh cắn để đánh giá cấu trúc răng còn lại, buồng tủy và mức xương; và nên sử dụng chụp X-quang quanh chóp để đánh giá chiều dài răng và hình thái chân răng.

Lượng cấu trúc răng còn lại

Hầu hết các răng cần điều trị tủy đều bị tổn thương về mặt cấu trúc do sâu răng và các quy trình phục hồi sau đó. Mất thêm cấu trúc răng xảy ra trong quá trình mở tủy, dẫn đến răng yếu hơn nữa. Khi lỗ mở tủy được bao quanh bởi các thành ngà răng, nó chỉ làm yếu ít. Ở một răng đã bị tổn thương nghiêm trọng do sâu răng, chấn thương hoặc phục hình lớn, việc mở tủy quan trọng hơn, đặc biệt là nếu một số gờ bên bị mất (Hình 16.1). Việc loe quá mức của lỗ mở tủy cũng dẫn đến khả năng gãy cao hơn.

Việc hình thành một ferrule xung quanh cấu trúc răng còn lại là quan trọng để ngăn ngừa gãy ở những răng đã được điều trị nội nha. Ferrule là lượng cấu trúc răng ở cổ, hoặc chiều cao của cấu trúc răng còn lại dưới mão răng, có sẵn để chống gãy (Hình 16.2). Càng có nhiều cấu trúc răng, răng sẽ càng chống gãy.

Chiều cao Ferrule

Chiều cao ferrule được đo đơn giản từ đường hoàn tất của răng được mài đến mặt thân răng còn lại.

Các loại ĐHT trên cấu trúc răng còn lại không quan trọng; chiều cao tổng thể của cấu trúc răng là chìa khóa. Chiều cao chính xác của ferrule cần thiết đã được tranh luận trong nhiều năm; các khuyến nghị dao động từ 1,0 mm đến 3,0 mm. Chúng tôi đề xuất rằng ít nhất phải có một cấu trúc răng cao từ 1,5 đến 2,0 mm phía trên đường hoàn tất để đảm bảo khả năng chống gãy thích hợp và tăng cường độ bít kín thân răng do phục hình cung cấp (Hình 16.3).

Độ dày của Ferrule

Chiều rộng ferrule đề cập đến lượng cấu trúc răng còn lại từ buồng tủy và/hoặc lỗ mở tủy đến bề mặt ngoài của răng. Độ dày ferrule còn lại có thể bị ảnh hưởng bởi quá trình mài răng. Sâu răng và phục hồi trước đó có thể để lại độ dày ferrule tối thiểu. Khả năng chống lực sang bên của răng tỷ lệ thuận với độ dày của ngà răng còn lại. Độ dày ngà răng xung quanh ống tủy cần lớn hơn 1,0 mm để có đủ khả năng chống gãy.

Tái lập cấu trúc thân răng

Khi cấu trúc răng còn lại tối thiểu, việc thiết lập chiều cao ferrule thích hợp có thể là một thách thức. Trong những tình huống như vậy, có hai yếu tố quan trọng để đảm bảo thành công:

1. Phải thiết lập lại ferrule 1,5 mm đến 2,0 mm.
2. Duy trì khoảng sinh học của bệnh nhân.

Khoảng sinh học đề cập đến biểu mô kết nối và mô liên kết có từ đỉnh xương ổ răng đến đáy khe nướu. Người ta cho rằng khoảng sinh học trung bình là khoảng 2 mm; thường thì độ sâu khe nướu cũng được bao gồm trong phép đo này, dẫn đến khoảng này được đề xuất là 3 mm. Tuy nhiên, khoảng sinh học chính xác sẽ khác nhau tùy theo từng bệnh nhân. Điều này cho thấy rằng chiều cao răng nên duy trì khoảng 5 mm so với xương ổ răng. Khi không thể thực hiện được, có thể thiết lập lại chiều cao bằng cách kéo dài thân răng bằng phẫu thuật hoặc làm trồi bằng chỉnh nha.

Biến chứng liên quan đến răng được điều trị nội nha

Mặc dù răng đã điều trị tủy có nguy cơ nhổ cao hơn răng còn sống, nhưng tỷ lệ tồn tại lâu dài của chúng rất cao. Nhiều nghiên cứu điều tra về sự tồn tại của răng đã điều trị nội nha ghi nhận rằng, nhiều nhất là 1% đến 2% bị mất mỗi năm, và một nghiên cứu rất lớn về gần 1,5 triệu ca đã báo cáo rằng chỉ có 2,9% bị mất sau 8 năm. Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy tỷ lệ tồn tại trung bình của răng là 87% sau 8 đến 10 năm.

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của răng chữa tủy bao gồm:

1. Sâu răng và bệnh nha chu: Sâu răng và bệnh nha chu là nguyên nhân gây ra tới một nửa số ca nhổ răng đã chữa tủy. Bằng chứng cho thấy răng đã chữa tủy có thể dễ bị sâu hơn răng còn sống.
2. Thiếu phục hồi sau cùng: Một tỷ lệ cao đáng ngạc nhiên về răng không được phục hồi thích hợp sau khi điều trị tủy. Gần 30% răng không được phục hồi 2 năm sau khi điều trị tủy và 11% trong số này đã bị nhổ.
3. Phục hồi không đầy đủ: Thiếu sự che phủ thân răng cho răng sau là một yếu tố chính trong việc mất răng. Phục hồi trực tiếp không cung cấp sự bảo vệ đầy đủ cho răng sau trừ khi lỗ mở tủy rất bảo tồn.
4. Áp lực nhai: Răng đóng vai trò là răng trụ cho cầu cố định hoặc hàm tháo lắp có nguy cơ mất răng tăng đáng kể, cũng như răng không có sự nâng đỡ gần xa từ răng bên cạnh.
5. Các yếu tố nội nha: Thông thường chỉ có khoảng 10% các ca nhổ răng đã điều trị tủy là do nguyên nhân nội nha (đau dai dẳng, tổn thương quanh chóp, thủng). Các vấn đề này thường có thể được kiểm soát hoặc điều trị lại.

Những cân nhắc về cấu trúc, thẩm mỹ và phục hồi

Răng hoạt động trong một môi trường đầy thách thức, với lực nhai lớn và lặp đi lặp lại với tần suất hơn 1 triệu chu kỳ mỗi năm trong nhiều thập kỷ. Sâu răng, quy trình phục hình và áp lực nhai làm tăng nguy cơ gây tổn thương nghiêm trọng cho răng trong quá trình hoạt động và răng đã điều trị tủy có nguy cơ cao hơn răng còn nguyên vẹn (Hình 16.4).

Những thay đổi về cấu trúc ở ngà răng

Hiện nay, người ta thường công nhận rằng nhiều đặc tính cơ học của ngà răng được điều trị nội nha chỉ khác một chút so với ngà răng của răng sống (độ bền, độ cứng, mô đun đàn hồi). Các nghiên cứu trước đây thường bị nhầm lẫn do răng được nghiên cứu đã bị khô sau khi nhổ.

Yếu tố cơ sinh học

Chức năng bình thường tạo ra ứng suất lớn có khả năng gây gãy múi và thậm chí gãy chân răng theo chiều dọc ở những răng còn sống nguyên vẹn. Tải lực chức năng lặp đi lặp lại và mỏi cơ học theo chu kỳ có khả năng làm răng yếu đi theo thời gian, đặc biệt là sau khi cấu trúc răng bị mất do sâu răng, phục hình và chuẩn bị lỗ mở tủy, điều này gây thêm áp lực lên cấu trúc răng còn lại bị suy yếu. Sự phân bố ứng suất nhai ở răng đã điều trị tủy thay đổi rõ rệt và bất lợi. Do đó, phục hình phải được thiết kế để bảo vệ chống gãy.

Cân nhắc về mặt thẩm mỹ

Ngày càng có nhiều bệnh nhân muốn cải thiện vẻ thẩm mỹ của phục hình; đối với răng đã điều trị nội nha, điều này thường liên quan đến việc sử dụng mão răng. Việc sửa soạn mão răng đòi hỏi phải mài thêm răng để cung cấp đủ độ dày cho vật liệu để mang lại vẻ ngoài tự nhiên hơn. Lượng mài răng cần thiết thay đổi tùy theo vật liệu được sử dụng. Răng ố vàng có thể cần mài thêm răng để che đi sự đổi màu khi sử dụng mão toàn sứ trong suốt, làm răng yếu hơn nữa.

Yêu cầu cho một phục hồi thích hợp

Việc phục hồi sau cùng phải:

1. Bảo tồn càng nhiều cấu trúc răng càng tốt, nhưng không quên độ dày thích hợp của vật liệu phục hồi.
2. Bảo vệ cấu trúc răng còn lại, che phủ múi bảo vệ răng sau.
3. Đáp ứng chức năng và thẩm mỹ.
4. Cung cấp lớp trám bít thân răng.
5. Được hoàn thành kịp thời.

Cần phải cẩn thận để đảm bảo rằng các yêu cầu về thẩm mỹ không dẫn đến tình trạng răng yếu đi do loại bỏ quá nhiều cấu trúc răng còn lại.

Seal vùng cổ răng

Rò rỉ thân răng là nguyên nhân chính gây ra thất bại nội nha. Ngay cả một ống tủy được trám bít tốt cũng không tạo ra rào cản lâu dài đối với sự xâm nhập của vi khuẩn; chúng ta dựa vào phục hình để đảm bảo tính toàn vẹn lâu dài của lớp seal ở cổ răng. Đối với phục hình trực tiếp một lỗ mở tủy nhỏ, phục hình liên kết cung cấp lớp seal đáng tin cậy nhất. Các nghiên cứu rò rỉ thực nghiệm luôn chứng minh rằng rò rỉ xảy ra xung quanh chốt. Tuy nhiên, một mão răng có ferrule thích hợp và nền tái tạo chắc chắn sẽ tạo ra rào cản hiệu quả chống lại rò rỉ ở cổ răng.

Một hướng dẫn được chấp nhận rộng rãi là ống tủy nên được điều trị lại nếu nó tiếp xúc với dịch miệng trong hơn 2 đến 3 tháng. Những người khác đề xuất 2 đến 3 tuần. Tuy nhiên, nếu việc chữa tủy đã được thực hiện theo tiêu chuẩn kỹ thuật cao và không có bệnh lý quanh chóp, thì có thể chỉ cần thay thế phần phục hồi bị mất hoặc bị rò rỉ thay vì điều trị lại nội nha.

Thời điểm phục hình

Trừ khi có lý do cụ thể, việc phục hồi nên được hoàn thành sớm nhất có thể. Việc tái tạo nên được thực hiện tại thời điểm trám bít, trước khi tháo đê cao su.

Nếu việc tái tạo thân răng bị trì hoãn, có thể đặt các barrier lỗ mở tủy tại thời điểm trám bít bằng nhựa composite hoặc glass ionomer hoặc xi măng kết dính. Hầu hết các vật liệu phục hồi tạm thường được sử dụng để bịt kín lỗ mở đường vào nội nha đều mòn đáng kể và mất lớp seal trong vòng vài tuần.

Vì gãy không thể phục hồi trong hoặc ngay sau khi điều trị là tình trạng quá phổ biến (Hình 16.5), nên có thể bảo vệ bằng cách sử dụng mão tạm được chế tạo tốt. Đối với hầu hết các răng, chờ đợi bằng chứng lành thường trên phim chụp X-quang trước khi phục hồi sau cùng là không cần thiết và không khôn ngoan.

Khi việc phục hồi răng bị trì hoãn, phục hồi tạm phải bền và phải bảo vệ, bịt kín và đáp ứng các yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ. Việc chuẩn bị mão răng vĩnh viễn có thể được hoàn thành sau mà không cần tháo phần tái tạo thân răng (Hình 16.6). Các phục hồi răng trước khó khăn hơn do các yêu cầu về thẩm mỹ. Tốt nhất là đặt một chốt và tái tạo vĩnh viễn ngay sau khi trám bít khi cần thiết phải làm mão răng tạm.

Thiết kế phục hồi

Nguyên tắc

1. Bảo tồn cấu trúc răng: Hầu hết các răng trước đã điều trị tủy nên được phục hồi đơn giản và bảo tồn bằng composite thay vì bằng mão răng phức tạp hơn hoặc mão kết hợp với cùi giả. Tuy nhiên, hầu hết các răng sau đã điều trị tủy răng đều cần gắn mão để có thể bao phủ các múi và cấu trúc răng còn lại, giảm thiểu khả năng gãy.
2. Lưu giữ và sức đề kháng: Việc phục hồi thân răng đã điều trị tủy có thể chỉ bao gồm trám phục hồi tại lỗ mở tủy khi nó được lưu giữ bằng cấu trúc răng xung quanh. Mão được lưu giữ bằng ngà răng còn lại và thân răng tái tạo thay thế cho cấu trúc răng đã mất. Chỉ nên sử dụng chốt khi không thể giữ thân răng tái tạo bằng bất kỳ phương tiện nào khác.
3. Bảo vệ cấu trúc răng còn lại: Ở răng sau, điều này áp dụng cho việc bảo vệ các múi răng yếu bằng cách giảm thiểu độ uốn không cần thiết và ngăn ngừa gãy.

Lên kế hoạch phục hồi sau cùng

Một răng còn nguyên vẹn ngoại trừ phần lỗ mở tủy có thể được phục hồi đơn giản bằng cách sử dụng amalgam hoặc composite. Tất cả các vật liệu phục hồi tạm phải được loại bỏ, sàn tủy được làm sạch khỏi bất kỳ chất trám bít hoặc gutta-percha nào.

Răng Trước

Bất cứ khi nào có thể, phục hồi trực tiếp lỗ mở tủy (ví dụ, composite) được sử dụng. Các vấn đề thẩm mỹ khác có thể được giải quyết một cách bảo tồn thông qua tẩy trắng nội tủy và sử dụng mặt dán sứ. Đối với răng cửa bị hư hỏng nặng, có thể cần phải che phủ toàn bộ thân răng bằng mão hoặc mão răng được giữ bằng chốt.

Có thể sử dụng chốt đúc sẵn và tái tạo trực tiếp (xem Hình 16.7) hoặc cùi giả đúc (xem Hình 16.8) cho răng trước. Trong những tình huống đòi hỏi tính thẩm mỹ cao, người ta có thể sử dụng chốt kim loại đúc sẵn được phủ một lớp opaque cùng với tái tạo bằng composite, hoặc sử dụng chốt bằng hợp kim sứ kim loại (Hình 16.9).

Răng sau

Răng cối nhỏ bị mất đáng kể cấu trúc thân răng, mất múi ngoài hoặc trong, đặc biệt là răng cối nhỏ trên, thường cần phải đúc cùi giả (Hình 16.10). Chân răng cối nhỏ có nhiều nguy cơ khi đặt chốt. Theo nguyên tắc chung, khi ống tủy có hình tròn (Hình 16.11) thì có thể sử dụng chốt đúc sẵn. Tuy nhiên, nếu ống tủy có hình bầu dục, chốt đúc sẵn sẽ ở gần thành gần và xa của ống tủy trong khi thành ngoài và trong sẽ được lấp đầy bằng xi măng (Hình 16.12). Do đó, nếu ống tủy có hình bầu dục hoặc hình dải ruy băng, nên sử dụng chốt đúc.

Hầu hết các răng cối lớn có thể được phục hồi bằng một phần thân răng tái tạo trực tiếp, đạt được hình dạng lưu giữ và kháng cự từ các buồng tủy tương đối lớn của chúng, mà không cần chốt (Hình 16.13). Có được hình dạng lưu giữ và kháng cự bằng cách kéo dài vật liệu từ 1 mm đến 2 mm vào các lỗ ống tủy.

Những cân nhắc cho phục hồi trực tiếp Răng sau bị mất cấu trúc răng đáng kể có thể được phục hồi bằng amalgam nếu nó có thể chấp nhận được về mặt thẩm mỹ và nếu các múi răng không được nâng đỡ được bảo vệ đầy đủ bằng amalgam (Hình 16.14). Nhu cầu phục hồi cùng màu răng hướng đến việc sử dụng composite. Việc sử dụng chất dán tiếp tục được cải thiện khi vật liệu và kỹ thuật được cải thiện.

Những cân nhắc cho việc phục hồi gián tiếp Phục hình đúc toàn bộ bằng kim loại (onlay và mão) cung cấp khả năng bảo vệ khớp cắn tuyệt vời. Mão sứ kim loại và toàn sứ đã trở thành vật liệu thường được sử dụng cho răng đã điều trị tủy, cung cấp một phục hồi đáng tin cậy, chắc chắn giúp bảo vệ chống lại tình trạng gãy chân răng (Hình 16.15).

Chốt

Chuẩn bị thân răng

Sâu răng và phục hình trước đó phải được loại bỏ. Có thể loại bỏ các gai mỏng của cấu trúc răng, nhưng không cần phải tạo bề mặt phẳng; chiều cao của cấu trúc răng còn lại phải được duy trì.

Lựa chọn chốt

Một chốt được sử dụng để giữ thân răng tái tạo và cung cấp khả năng chống lại lực sang bên hoặc lực nghiêng. Nhu cầu về một chốt được quyết định bởi lượng cấu trúc răng còn lại để giữ thân răng tái tạo. Răng không nên được sửa soạn và điều chỉnh theo hệ thống chốt; thay vào đó, hệ thống chốt và thiết kế sửa soạn nên được lựa chọn phù hợp với răng.

Cần có vật liệu tái tạo và chốt có màu giống răng bên dưới mão toàn sứ để ngăn chặn sự đổi màu, tình trạng này đã tạo ra sự quan tâm ngày càng tăng đối với các chốt sợi. Tuy nhiên, chốt sợi bị trộn lẫn kết quả lâm sàng (có thể lỏng, gãy), nên sử dụng chốt sợi một cách thận trọng khi chiều dài chốt nhỏ hơn mức tối ưu (Hình 16.18), hoặc khi thiếu thành ngoại vi (Hình 16.19).

Độ dài chốt

Việc chuẩn bị bao gồm loại bỏ gutta-percha đến độ dài cần thiết, sau đó là làm rộng tối thiểu. Để bảo vệ lớp trám bít ở chóp, khuyến cáo nên lưu giữ ít nhất 5,0 mm gutta-percha và kéo dài chốt đến mức đó (xem Hình 16.17). Đối với răng cối lớn, chốt chỉ nên được kéo dài 5,0 mm vào ống tủy và chỉ ở chân răng rộng nhất thẳng nhất (Hình 16.20).

Loại bỏ Gutta-Percha

Bất cứ khi nào có thể, gutta-percha được loại bỏ dưới sự cô lập của đê cao su ngay sau khi trám bít. Một quy trình an toàn là sử dụng một dụng cụ được làm nóng thay vì dùng dung môi. Có thể sử dụng các dụng cụ quay (như Gates-Glidden), nhưng cần thận trọng để tránh lệch hướng hoặc thủng.

Hoàn tất việc khoan ống mang chốt

Sau khi chiều dài và đường kính chốt đã được thiết lập, khoảng trống cho các chốt đúc sẵn phải được hoàn thiện bằng cách sử dụng mũi khoan do nhà sản xuất khuyến nghị.

Gắn chốt

Quy trình được đề nghị:

1. Cách ly đê cao su trước khi loại bỏ phục hồi tạm.
2. Lắp thử chốt, kiểm tra X-quang. Chốt đúc có thể được thổi cát bằng oxit nhôm 50um.
3. Khử trùng ống tủy bằng NaOCl, loại bỏ lớp mùn bằng EDTA, rửa sạch và làm khô bằng côn giấy.
4. Trộn xi măng và đưa vào ống tủy.
5. Phủ xi măng lên chốt, đặt chốt và loại bỏ xi măng thừa.
6. Chờ xi măng đông hoàn toàn trước khi sử dụng dụng cụ quay để định hình.
7. Tạo hình thân răng tái tạo bằng vật liệu phục hồi (composite, amalgam) và tinh chỉnh để lấy dấu.

Các quy tắc quan trọng

Những điểm chính trong việc duy trì và phục hồi tất cả các răng đã điều trị tủy bao gồm:

1. Đánh giá cẩn thận trước điều trị về lượng cấu trúc răng còn lại và lập kế hoạch phục hồi vĩnh viễn.
2. Bảo tồn cấu trúc răng trong quá trình mở tủy và các thủ thuật phục hồi.
3. Sử dụng đê cao su cách ly cho đến khi phục hồi thân răng tái tạo hoặc đặt chốt cố định.
4. Sử dụng che phủ thân răng để gắn kết các múi răng lại với nhau ở hầu hết các răng cối lớn.
5. Tránh bọc mão răng cửa, trừ khi thực sự cần thiết.
6. Tránh đặt chốt trừ khi không còn cách nào khác để chống đỡ hoặc lưu giữ cho phục hình sau cùng.
7. Phục hồi nhanh chóng, không chậm trễ.

Nguồn: Torabinejad, M., Fouad, A. F., & Shabahang, S. (2021). Endodontics: Principles and practice. Elsevier.

Tự học RHM > Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/