Tầm Quan Trọng Của Việc Tăng Độ Dày Mô Mềm Đường Xuyên Niêm Mạc

Cải thiện độ dày mô mềm thường cần thiết ở đường dẫn xuyên niêm mạc (đặc biệt là ở các vùng thẩm mỹ) ngay cả sau khi phẫu thuật ghép xương thành công. Như đã mô tả, ngay cả khi xương mặt ngoài có độ dày thích hợp, nó sẽ được đặt cách 3 đến 3,5 mm so với viền niêm mạc của răng trên implant, phải nằm cùng mức với viền nướu của răng thật bên cạnh.

Nếu độ dày mô mềm ở cổ răng (đường dẫn xuyên niêm mạc quanh implant) không đủ (<2 mm), các thành phần implant-phục hình bên dưới có thể lộ ra hoặc có thể xảy ra tình trạng tụt nướu (tức là mô mềm quanh implant bị nẻ) mặc dù xương mặt ngoài vẫn còn nguyên vẹn và dày. Trong trường hợp implant lành thương vùi, thời điểm tốt nhất để tăng độ dày mô mềm ở đường dẫn xuyên niêm mạc là trong quá trình phẫu thuật thì hai để bộc lộ implant.

Ca Lâm Sàng 1: Phục Hồi Khe Hở Răng Cối Nhỏ Và Kỹ Thuật Ghép Mô Liên Kết

Trường hợp được trình bày ở đây cho thấy một bệnh nhân đã trải qua quá trình đặt implant và GBR 6 tháng trước.

Bệnh nhân đã đeo cầu răng Maryland trong nhiều năm và phàn nàn về tính thẩm mỹ kém, do khe hở giữa răng nanh và răng cối nhỏ (răng cối nhỏ thứ nhất đã được nhổ khi bệnh nhân còn nhỏ) và do thức ăn bị kẹt ở vùng nhịp cầu. Bác sĩ trước đây đã đề xuất liệu pháp chỉnh nha, nhưng bệnh nhân từ chối phương pháp điều trị này. Vì lý do đó, và theo thỏa thuận với bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng đã chọn implant, chấp nhận là có răng cối nhỏ lớn hơn.

Để bù đắp cho sự thiếu hụt mô mềm và mô cứng theo chiều ngang, nha sĩ đã thực hiện đặt implant và GBR đồng thời.

GBR mặt ngoài được thực hiện bằng ghép dị loại và màng collagen tiêu, và quá trình lành thương vùi được đảm bảo bằng cách khâu vạt nguyên phát.

Sáu tháng sau phẫu thuật, mô mềm vẫn bao phủ hoàn toàn đầu implant và chụp X-quang quanh chóp cho thấy sự tích hợp xương của implant tốt.

Giai đoạn phẫu thuật thì hai bao gồm vạt bao mặt ngoài, kết hợp với một lỗ đục giữa mào xương để lộ hoàn toàn bệ implant. Vạt mặt ngoài được lật bằng một đường rạch bán phần và được giải phóng khỏi các điểm bám cơ sâu và nông để cho phép vạt đưa được về phía cổ. Cover của implant được thay thế bằng một healing cao 3 mm được sử dụng để tạo độ thẳng đứng và ổn định các mô sừng hóa của vạt.

Một mảnh ghép mô liên kết, thu được từ việc loại bỏ biểu mô của một mảnh ghép nướu rời, được cố định vào đáy của các gai nướu giải phẫu với các mũi khâu đơn. Không giống như trường hợp trước, kích thước gần xa lớn của vị trí mất răng để lại các gai nướu quanh implant lớn hơn cho phép khâu và đóng nguyên phát các gai nướu phẫu thuật của vạt. Các bề mặt nhai và mặt cổ của các gai nướu giải phẫu được khử biểu mô bằng lưỡi dao phẫu thuật và kéo vi phẫu. Kích thước mảnh ghép theo chiều trên dưới là 4 mm, tương ứng với diện tích của phần chân răng trên xương ở răng liền kề và với diện tích sẽ trở thành đường dẫn xuyên niêm mạc.

Đóng vạt đưa về phía cổ được thực hiện bằng các mũi khâu đơn để đảm bảo đóng nguyên phát giữa gai nướu phẫu thuật và gai nướu giải phẫu đã khử biểu mô. Một mũi khâu treo, được treo xung quanh healing, được thực hiện để có được sự thích ứng chắc chắn và chính xác của các mô sừng hóa và bề mặt lồi của healing.

So Sánh Kỹ Thuật Ghép CTG Và Vạt Cuộn Khẩu Cái (Palatal Roll Flap)

Theo ý kiến của các tác giả, không có sự khác biệt đáng kể nào giữa vùng để lành thương thứ phát khi lấy mảnh ghép mô liên kết biểu mô so với khi thực hiện kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái (vùng màu đỏ trong hình A), đặc biệt nếu vị trí lấy nằm ở niêm mạc khẩu cái gần với implant (hình C). Không chỉ vậy, độ sâu của mảnh ghép lấy được còn nhỏ hơn so với độ sâu cần thiết cho kỹ thuật vạt cuộn; do đó kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái không hề ít xâm lấn hơn và có quá trình hậu phẫu không tốt hơn.

Cũng có những khác biệt đáng kể giữa kỹ thuật được trình bày và kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái có thể ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ cuối cùng, đặc biệt là ở mức độ của các gai nướu quanh implant. Trong kỹ thuật vạt cuộn ban đầu, như Abrams mô tả (hình ảnh A), toàn bộ độ dày của mô mềm mào xương implant được sử dụng để tăng độ dày của mô mềm mặt ngoài và toàn bộ vùng gai nướu quanh implant được để lại để lành thương thứ phát (mũi tên đen). Điều này có thể dẫn đến mất chiều cao của gai nướu, đặc biệt là nếu các đỉnh xương vùng kẽ không còn nguyên vẹn.

Trong kỹ thuật vạt cuộn sửa đổi (hình ảnh B), ngay cả khi các mô mềm ở gai nướu tương lai được giữ nguyên tại chỗ, thì chỉ có một phần của mô mào xương implant được lật; do đó, các mô mềm mặt ngoài dày lên chủ yếu ở phần trung tâm và với lượng rất hạn chế trong trường hợp các vị trí mất răng rất hẹp.

Trong kỹ thuật được đề xuất, các mô mềm ở kẽ răng được giữ nguyên tại chỗ và cũng tăng độ dày nhờ vào sự mở rộng gần xa của mô ghép liên kết được khâu ở gốc của các gai nướu giải phẫu. Sự gia tăng này là cần thiết cho sự phát triển theo chiều ngang của các gai nướu (creeping). Theo ý kiến của tác giả, kỹ thuật vạt cuộn chỉ được chỉ định khi có các vị trí mất răng rộng hoặc nhiều vị trí mất răng có tầm quan trọng thẩm mỹ thấp hơn.

Sự phát triển của mô mềm theo chiều trên dưới và ngoài trong xuất hiện rõ ràng vào cuối giai đoạn điều hòa, dẫn đến vị trí chính xác và cấu trúc hình vỏ sò của viền niêm mạc và chiều cao tăng lên của các gai nướu quanh implant. Việc so sánh giữa các phim chụp X-quang ở giai đoạn phẫu thuật thì hai và giai đoạn cuối của quá trình điều hòa mô mềm xác nhận tính ổn định của xương quanh implant và cho thấy độ cản quang tăng lên của mào xương.

Theo dõi lâm sàng và chụp X-quang 2 năm sau khi phục hình sau cùng cho thấy sự ổn định của mô cứng và mô mềm. Hình ảnh profile và mặt nhai cho thấy profile phục hình phù hợp với mô mềm, có vẻ như được ghép cả ở viền nướu (đường dẫn xuyên niêm mạc) và cả chóp (ở vùng tương ứng với vị trí của xương mặt ngoài). Một lần nữa, độ dày tăng lên của các mô mềm với ghép mô liên kết mở rộng vào vùng kẽ răng đã thúc đẩy sự phát triển theo chiều dọc của các gai nướu quanh implant.

Sự so sánh giữa hình ảnh khớp cắn trước và sau GBR cho thấy sự cải thiện của profile mô mềm ở phía chóp (các đường chấm trắng) với một khiếm khuyết ngang còn sót lại ở một vị trí cổ răng (đường chấm đen). Profile ở vùng cổ răng (đường dẫn xuyên niêm mạc trong tương lai) chỉ có thể được cải thiện bằng các kỹ thuật ghép mô mềm.

Việc ghép mô mềm và quá trình phục hình giúp các gai nướu quanh implant có thể đạt được vị trí nằm về phía cổ hơn so với đường viền phẳng của xương hàm mất răng sau quá trình ghép xương.

Ca Lâm Sàng 2: Thiếu Răng Cửa Bên Bẩm Sinh Và Hạn Chế Của Vạt Cuộn Khẩu Cái

Một trong những kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất cho phẫu thuật implant giai đoạn hai là kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái, ban đầu được Abrams mô tả và liên tục được nhiều tác giả khác nhau sửa đổi. Tính xâm lấn tối thiểu đã được tuyên bố là lợi thế chính của kỹ thuật này vì nó tránh được việc lấy mảnh ghép khẩu cái, một yếu tố của hầu hết mọi kỹ thuật khác để tăng mô sừng hóa và độ dày mô mềm tại các vị trí implant.

Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái sẽ được thảo luận trong ca lâm sàng sau đây do Tiến sĩ Stefano Parma Benfenati cung cấp.

Một bệnh nhân trẻ đã dừng quá trình chỉnh nha nhiều năm trước đã đến phòng khám với mong muốn tìm ra giải pháp dứt điểm cho các vấn đề về thẩm mỹ và chức năng liên quan đến răng cửa bên bên phải bị mất bẩm sinh đã được phục hồi bằng hàm duy trì Hawley (flipper). Khả năng thực hiện liệu pháp chỉnh nha mặt lưỡi (Bác sĩ Giuliano Maino) trong thời gian ngắn nhờ kỹ thuật phẫu thuật để mở rộng xương bằng cách sử dụng các dụng cụ piezoelectric (Bác sĩ Stefano Parma Benfenati) đã thuyết phục bệnh nhân tiếp tục điều trị chỉnh nha để căn chỉnh chân răng và tạo khoảng cần thiết để đặt implant.

Kỹ thuật phẫu thuật để đặt implant bao gồm một đường rạch ở giữa mào xương, lật vạt khẩu cái và mặt ngoài, sau đó rạch theo chiều ngang ở gốc của gai nướu liền kề với vị trí mất răng. Sau khi đặt implant, các vạt được khâu lại để lành thương vùi.

Sáu tháng sau, các mô mềm mặt ngoài mỏng đến mức màu xám của implant lộ ra ngoài, và có một khiếm khuyết theo chiều ngang 3 mm. Mục tiêu của phẫu thuật thì hai là tăng độ dày của các mô mềm mặt ngoài và chiều cao của các mô sừng hóa.

Kỹ thuật phẫu thuật đòi hỏi phải thực hiện một đường rạch ngang khẩu cái và hai đường rạch dọc, phân định các mô mềm cần loại bỏ biểu mô và lật về phía ngoài.

Các mô mềm khẩu cái trong đường tưởng tượng được khử biểu mô bằng lưỡi dao và mũi khoan kim cương thô. Sự hiện diện của nếp gấp khẩu cái ở khu vực này đòi hỏi phải loại bỏ biểu mô sâu hơn để tránh để lại các phần biểu mô còn lại trong mô liên kết. Các mô mềm đã loại bỏ biểu mô được lật lên bằng một đường rạch vát bán phần nhờ sử dụng dao Goldman Fox (#6).

Vùng khẩu cái có màng xương lộ ra và vùng mào xương tương ứng với vị trí của các gai nướu quanh implant tương lai được để lành theo dạng thứ phát. Màng xương để lộ ra vì toàn bộ độ dày của các mô mào xương đã được sử dụng để làm dày các mô mềm ở mặt ngoài implant.

Kỹ thuật vạt cuộn ban đầu sẽ kết thúc bằng một mũi khâu đệm trong để cố định các mô khẩu cái “cuộn” vào vạt mặt ngoài và các mũi khâu đơn ở gai nướu liền kề để đóng vạt mặt ngoài.

Một số cân nhắc liên quan đến kỹ thuật vạt cuộn khẩu cái khiến phương pháp này không lý tưởng, đặc biệt là ở những vùng có tính thẩm mỹ cao:

1. Độ dày bổ sung tại vạt mặt ngoài xuất phát từ các mô của mào xương mất răng, bao gồm cả khu vực của các gai nướu quanh implant trong tương lai. Khu vực này sẽ lành lại thứ phát và có nguy cơ tạo ra các hố mô mềm ở kẽ răng.
2. Kỹ thuật vạt cuộn thường được ưa chuộng hơn các kỹ thuật sử dụng ghép mô liên kết do “ít xâm lấn”. Tuy nhiên, màng xương vẫn bị lộ, và khu vực nếp gấp khẩu cái thường chứa biểu mô dày, mô mỡ và mô tuyến (gây đau nhiều hơn vùng khẩu cái sau).
3. Vạt mặt ngoài luôn rất mỏng, đặc biệt là ở vùng trung tâm tương ứng với vị trí đầu implant.

Vì lý do này, các tác giả tìm cách giảm thiểu việc sử dụng kỹ thuật vạt cuộn và giới hạn chỉ định của nó đối với các vùng mất răng sau rộng hoặc nhiều.

Để khắc phục những hạn chế đó, tác giả của trường hợp này (Tiến sĩ Parma Benfenati) cũng đã lấy một mảnh ghép mô liên kết biểu mô từ khẩu cái. Một lỗ đã được thực hiện ở vị trí của bệ implant và mảnh ghép yên ngựa được sử dụng để che phủ vị trí implant chỉ được khử biểu mô ở mặt phía ngoài.

Quá trình lành thương mô mềm diễn ra trong 4 tháng, sau đó giai đoạn điều chỉnh mô mềm được bắt đầu bằng một phục hình tạm bắt vít.

So sánh giữa ban đầu và sau cùng làm nổi bật kết quả tốt, đáp ứng hoàn toàn nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân.

Ca Lâm Sàng 3: Xử Lý Khiếm Khuyết Mô Mềm Do Nhịp Cầu Maryland Gây Ra

Trường hợp lâm sàng sau đây liên quan đến một bệnh nhân bị nhổ răng cửa giữa do tiêu chân do chấn thương răng nhiều năm trước. Răng nhổ đã được thay thế bằng cầu răng Maryland dán.

Nhiều nha sĩ phục hình thường chọn cách xử lý mô mềm trong quá trình lành thương ổ răng nhổ bằng cách để lại một nhịp cầu cao và nén. Điều này tạo ra giải phẫu hình vỏ sò tại vị trí mất răng, tuy nhiên nếu sử dụng Maryland chỉ để chờ implant, nhịp cầu này chiếm không gian và ép mô mềm, dẫn đến khiếm khuyết ngang và dọc. Mô mềm phía ngoài bị giảm độ dày (mũi tên đen) và bị "làm suy yếu" (mũi tên trắng).

Bốn tháng sau phẫu thuật implant, khiếm khuyết theo chiều ngang xuất hiện rõ, đặc biệt là ở gai nướu phía gần răng cửa bên. Sự hiện diện của khiếm khuyết liên quan đến gai nướu phía xa đòi hỏi phải có phương pháp ghép và lành thương vùi. Bộc lộ implant sẽ được thực hiện bằng một lỗ đục trên mô mềm không lật vạt ở giai đoạn sau.

Sau khi lật vạt mặt ngoài, thấy rõ mảnh chân răng ở giữa platform implant (mũi tên trắng). Không thể lấy mô từ lồi củ xương hàm trên và sự hiện diện của các mô khẩu cái mỏng khiến cần phải lấy một mảnh ghép nướu rời có chiều dài gấp đôi để gấp lại và tăng gấp đôi độ dày.

Mảnh ghép dày gấp đôi được cố định ở phía cổ bằng các mũi khâu đệm trong và cố định ở chóp bằng các mũi khâu đơn neo vào màng xương.

Cần lưu ý rằng mặc dù phương pháp phẫu thuật được áp dụng được thiết kế để điều trị các khiếm khuyết của mô mềm theo chiều ngang, nhưng nó thường dẫn đến sự gia tăng theo chiều dọc. Trong giai đoạn đầu, sự gia tăng do tiến triển về cổ răng của vạt; ở giai đoạn sau là do sự trườn (creeping) của các mô mềm.

So sánh giữa hình ảnh khớp cắn trước ca phẫu thuật đầu tiên và sau 6 tháng cho thấy sự lấp đầy hoàn toàn khiếm khuyết theo chiều ngang.

Việc bộc lộ implant không lật vạt được thực hiện bằng cách rạch một đường nhỏ (mũi trephine + lưỡi dao), và một healing cao được đặt tạm. Việc bộc lộ implant không lật vạt khó có thể được coi là một can thiệp phẫu thuật vì bệnh nhân không cảm thấy khó chịu sau phẫu thuật.

Kết quả thẩm mỹ có vẻ ổn định và thậm chí còn được cải thiện ở mức độ gai nướu quanh implant sau 3 năm kể từ khi lắp phục hình sau cùng.

Ca Lâm Sàng 4: Bộc Lộ Nhiều Implant Liền Kề Ở Vùng Răng Sau

Trong trường hợp có nhiều implant liền kề và không có yêu cầu thẩm mỹ nào từ bệnh nhân, kỹ thuật lựa chọn đầu tiên cho phẫu thuật giai đoạn hai là định vị lại các mô sừng hóa khẩu cái ở phía ngoài.

Kỹ thuật này giúp làm bộc lộ implant, cung cấp một dải mô sừng hóa thích hợp và làm sâu thêm đáy hành lang. Vạt được lật lên bằng một đường rạch bán phần, ngoại trừ trên các vít che phủ implant, nơi thực hiện lật toàn phần để tránh làm mỏng mô. Sau đó vạt được định vị về phía chóp (ca bệnh do Bác sĩ Diego Capri cung cấp).

Ưu điểm chính của kỹ thuật này so với ghép nướu rời là giảm kích thước của vùng khẩu cái lành thương thứ phát. Nó phù hợp hơn cho vùng răng sau.

Kỹ thuật phẫu thuật tương tự có thể được áp dụng trong phẫu thuật giai đoạn hai để bộc lộ nhiều implant liền kề ở hàm dưới. Điều kiện tiên quyết là phải để lại ít nhất 2 đến 3 mm mô sừng hóa ở mặt lưỡi; do đó lượng tối thiểu cần thiết là 4 đến 5 mm (khá hiếm ở hàm dưới).

Ca Lâm Sàng 5: Ghép Nướu Rời (FGG) Sau Phẫu Thuật Ghép Xương Mác

Việc ghép nướu rời ở giai đoạn phẫu thuật thì hai được ưu tiên bất cứ khi nào các mô khẩu cái được coi là không đủ (có vân khẩu cái, nhiều mô mỡ/tuyến). Kỹ thuật này làm sâu thêm đáy hành lang và loại bỏ các chỗ bám cơ hoặc dây chằng bất thường.

Ca hiện tại là 1 phẫu thuật giai đoạn hai để bộc lộ implant đã được đặt sau khi ghép xương mác được sử dụng để tái tạo xương hàm trên sau khi cắt bỏ u nguyên bào men. Độ sâu đáy hành lang rất nông và sự hiện diện của sẹo, dây chằng và các điểm bám cơ bất thường đã dẫn đến quyết định ghép nướu rời ở phẫu thuật thì hai.

Ghép nướu rời tạo ra một dải mô sừng hóa cho cả hai implant, làm sâu thêm đáy hành lang và cho phép tự vệ sinh răng miệng đúng cách.

Nguồn: Zucchelli, G., Mazzotti, C., Monaco, C., Stefanini, M., Gori, G., & Rendón, A. (2023). Mucogingival esthetic surgery around implants. Quintessence Publishing.

Tự học RHM > Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/