Các trường hợp cần phẫu thuật chỉnh nha (Orthognathic surgery – OGS)

Các đặc điểm như mặt nhô, môi đóng không kín, 1/3 mặt dưới dài hơn và mặt phẳng khớp cắn tương đối thấp khiến răng nanh hàm trên và răng cối nhỏ bị che bởi môi dưới, tất cả đều là manh mối cho thấy nguyên nhân do xương trong tình trạng hở nướu quá mức. Nếu cười ‘hở nướu’ mà có răng cửa trùng với mặt phẳng nhai, thì rất có thể nghi ngờ hàm trên phát triển quá mức. Góc SNGoGn cao, thể hiện mặt phẳng hàm dưới nghiêng so với đáy trước của hộp sọ, cho thấy mô hình phát triển của xương chủ yếu là theo chiều thẳng đứng (Hình 1).

Ngoài ra, khoảng cách giữa mặt phẳng khẩu cái và các rìa cắn của răng cửa hàm trên của những BN có VME (Vertical Maxillary Excess - Quá phát xương hàm trên theo chiều dọc) lớn hơn khoảng 2 mm so với giá trị trung bình ở những bệnh nhân không có VME. Hầu hết các đối tượng có biểu hiện hở nướu quá mức đều có xu hướng biểu hiện sai lệch hạng II ở xương, trong khi đó ít có khả năng bị lệch xương hạng III.

Hình 1. (A,B) Tình trạng cười hở nướu ban đầu do VME. BN này có kiểu hình mặt nhô, mặt dưới dài, và môi đóng không kín cho thấy các vấn đề về xương. (E) Phim sọ nghiêng cho thấy mặt phẳng hàm dưới nghiêng và góc SNGoGN rộng, chứng tỏ xương phát triển chủ yếu theo chiều dọc. Góc SNGoGN bình thường từ khoảng 27 – 37 độ. (C,D) Cải thiện giữa tương quan xương và nướu lộ sau khi phẫu thuật chỉnh nha và niềng răng.

Mức độ nghiêm trọng của hở nướu và các vấn đề về xương liên quan quyết định các lựa chọn điều trị. Đối với những bệnh nhân có VME loại III, có đặc điểm là lộ nướu ≥ 8 mm, phẫu thuật cắt xương hàm trên LeFort I có thể chỉnh sửa xương và độ lộ nướu liên quan. Hàm dưới có thể xoay lên trên và ra phía trước để khớp hàm trên, nhưng có thể cần phải phẫu thuật cắt xương hàm dưới trong một số trường hợp nhất định để thiết lập khớp cắn ổn định. Tuy nhiên, phẫu thuật chỉnh nha có morbidity (tỷ lệ biến chứng/bệnh tật) cao. Ngoài ra, nó có chi phí cao vì quy trình này phải được thực hiện trong bệnh viện.

Garber và Salama đã giới thiệu một phân loại của VME và đưa ra các phương thức điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng của nó. Điều trị chỉnh nha hoặc các quy trình tái định vị môi đại diện cho các lựa chọn thay thế để quản lý nụ cười “hở nướu” đối với VME loại I hoặc loại II dựa trên giảm chấn thương so với OGS.

Các trường hợp cần chỉnh nha

Khi đường răng cửa (incisal line) không trùng với độ cong của môi dưới, cần kiểm tra toàn bộ mặt phẳng nhai. Nếu tồn tại sự khác biệt giữa răng trước và răng sau, thì việc trồi phức hợp răng – xương ổ có thể là 1 chẩn đoán. Ngược lại, nếu không có sự khác biệt nào được ghi nhận, thì VME có thể là nguyên nhân gây ra hiện tượng hở nướu và răng lộ quá nhiều.

Trồi phức hợp răng – xương ổ có thể do khớp cắn không ổn định. Do đó, răng hàm trên có thể phát triển quá mức, đồng thời, nướu và xương ổ răng sau đó sẽ di chuyển về phía mặt nhai. Các cạnh cắn của răng trước có thể được che bởi môi dưới khi cười hết cỡ. Một đường tưởng tượng vẽ từ răng nanh hàm trên từ phần hàm 1 đến phần hàm 2 hoặc một mảnh chỉ nha khoa có thể được sử dụng để xác định bất kỳ sự khác biệt nào giữa sự thẳng hàng ở mặt phẳng khớp cắn trước và sau.

Ở những bệnh nhân có chẩn đoán trồi phức hợp răng – xương ổ, điều trị chỉnh nha được ưu tiên hơn là các thủ thuật kéo dài thân răng để điều chỉnh nụ cười ‘hở nướu’. Chỉnh nha là một thủ thuật không xâm lấn và có thể đưa toàn bộ hệ thống răng – nướu về phía chóp hơn.

Làm dài thân răng kết hợp phục hình là một phương pháp điều trị xâm lấn nhằm định vị lại đường răng cửa và phục hồi các tỷ lệ của răng. Tuy nhiên, rất khó để khôi phục kích thước lý tưởng do cổ răng trở nên hẹp hơn sau các thủ thuật phẫu thuật (Hình 4). Viền nướu nên sâu hơn trong khe nướu, để phần profile của răng có thể phát triển từ dạng hẹp ở vùng sâu hơn đến dạng rộng hơn ở vùng tiếp xúc với răng bên cạnh. Nếu không, việc phục hình có thể bị lồi, gây khó khăn cho việc vệ sinh răng miệng. Do đó, tỷ lệ thân răng và sự khác biệt về kích thước gần xa giữa thân răng và chân răng cần được cân nhắc khi lựa chọn điều trị chỉnh nha hoặc phẫu thuật. Bất kể thủ thuật nào được lựa chọn, điều bắt buộc là phải thiết lập khớp cắn để đảm bảo sự ổn định lâu dài.

Hình 4. (A, C) Bệnh nhân phàn nàn về cười hở nướu, và các cạnh răng cửa trồi hơn. Đường răng cửa là thông số thứ hai của phân tích nụ cười trong miệng. Một đường răng cửa thẩm mỹ lý tưởng phải hài hòa với môi dưới. Các đường không hài hòa và lộ răng quá nhiều khi nghỉ cho thấy sự cần thiết của điều trị chỉnh nha. (B, D) Bệnh nhân được điều trị chỉnh nha, bao gồm làm lún các răng trên và kéo lui răng hàm trên và hàm dưới. Cô đã có nụ cười hài hòa sau khi chỉnh nha. (E) Trong trường hợp này, điều trị chỉnh nha để làm cho răng lún tốt hơn là hạ cạnh cắn kết hợp với phẫu thuật kéo dài thân răng để khôi phục chiều dài bình thường của các răng trước. Một lý do là điều trị chỉnh nha có thể bảo tồn cấu trúc răng. Thứ hai, các răng trước bị chen chúc duy trì profile bình thường của chúng, trong khi kéo dài thân răng bằng phẫu thuật có thể làm lộ phần chân răng, dẫn đến kích thước gần xa hẹp hơn và rất có thể dẫn đến phục hình nhô ra ngoài.

Nguồn: Hung, Y.-J., Lin, I.-P., Wang, S.-H., & Hsiang-Hua Lai, E. (2021). A stepwise approach to the correction of excessive gingival display: An integrative review of the literature. Australasian Orthodontic Journal, 36 (2), 184–194. https://doi.org/10.21307/aoj-2020-021Khi nụ cười hở nướu không đơn thuần xuất phát từ môi hay mô mềm, bác sĩ cần đánh giá cấu trúc xương nền. Sự bất hài hòa về chiều cao xương hàm trên thường đi kèm với những thay đổi về tầng mặt và khớp cắn.

1. Quá triển xương hàm trên theo chiều dọc (Vertical Maxillary Excess - VME)

VME là tình trạng xương hàm trên phát triển quá mức xuống dưới. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây cười hở nướu mức độ nặng.

Dấu hiệu nhận biết lâm sàng:

• Kiểu mặt: Mặt nhô, tầng mặt dưới dài (Long face syndrome).
• Môi: Môi đóng không kín ở trạng thái nghỉ (Incompetent lips).
• Nụ cười: Lộ nướu toàn bộ vùng răng trước và răng cối nhỏ. Răng nanh và răng cối nhỏ có thể bị che khuất một phần bởi môi dưới do mặt phẳng khớp cắn thấp.
• Tương quan xương: Thường đi kèm sai lệch hạng II xương.

Chỉ số trên phim Sọ nghiêng (Cephalometric):

• Góc SNGoGn cao: Cho thấy mặt phẳng hàm dưới dốc, hướng phát triển xương chủ yếu theo chiều dọc. (Bình thường: $27^\circ$ - $37^\circ$).
• Khoảng cách mặt phẳng khẩu cái - rìa cắn: Ở bệnh nhân VME, chỉ số này thường lớn hơn trung bình khoảng 2 mm.

Hướng xử trí: Phẫu thuật chỉnh nha (OGS)

• VME độ III (Lộ nướu $\ge$ 8 mm): Chỉ định vàng là Phẫu thuật cắt xương hàm trên LeFort I để đẩy toàn bộ khối xương hàm trên lên trên (Impaction).
• Phối hợp: Thường kết hợp với chỉnh nha để thiết lập lại khớp cắn ổn định. Nếu hàm dưới xoay không đủ để khớp với hàm trên mới, có thể cần phẫu thuật hai hàm (Bimaxillary surgery).

2. Trồi phức hợp Răng - Xương ổ răng

Khác với VME (lỗi ở xương nền), trồi phức hợp răng - xương ổ là sự di chuyển của cả răng và xương ổ răng về phía mặt nhai, thường do các vấn đề về khớp cắn.

Chẩn đoán phân biệt:

• Đường răng cửa (Incisal line): Không hài hòa với độ cong môi dưới.
• Mặt phẳng khớp cắn: Có sự bậc thang giữa vùng răng trước và răng sau. Nếu dùng một sợi chỉ nha khoa căng ngang giữa các răng nanh, bạn sẽ thấy sự chênh lệch rõ rệt so với mặt phẳng nhai vùng răng cối.

Hướng xử trí: Chỉnh nha làm lún (Intrusion)

Chỉnh nha được ưu tiên hàng đầu vì tính bảo tồn:

• Ưu điểm: Đưa toàn bộ hệ thống răng - nướu về phía chóp một cách sinh lý. Bảo tồn tối đa cấu trúc răng thật.
• So sánh với phẫu thuật kéo dài thân răng: * Kéo dài thân răng kết hợp phục hình là phương pháp xâm lấn.
  • Nếu chọn phẫu thuật, cổ răng sau khi lộ ra sẽ hẹp hơn vùng thân răng (do hình thái chân răng), dẫn đến phục hình dễ bị lồi (overcontour), gây mất thẩm mỹ và khó vệ sinh (Hình 4).

3. Lựa chọn phương pháp dựa trên phân loại Garber & Salama

Lời khuyên lâm sàng: Đối với các trường hợp hở nướu do xương, việc thiết lập một khớp cắn ổn định (khớp cắn hạng I) sau điều trị là yếu tố then chốt để ngăn ngừa tái phát. Bác sĩ cần cân nhắc giữa lợi ích thẩm mỹ và mức độ xâm lấn (morbidity) của phẫu thuật OGS để tư vấn lộ trình phù hợp cho bệnh nhân.

Nguồn tham khảo: Hung, Y.-J., et al. (2021). A stepwise approach to the correction of excessive gingival display. Australasian Orthodontic Journal.