Dị ứng là một trạng thái quá mẫn cảm, mắc phải khi tiếp xúc với một chất gây dị ứng cụ thể (bất cứ thứ gì có thể gây ra phản ứng dị ứng đều là chất gây dị ứng). Các phản ứng dị ứng bao gồm một loạt các biểu hiện lâm sàng khác nhau, từ các phản ứng nhẹ và chậm xảy ra trong 48 giờ sau khi tiếp xúc với chất gây dị ứng đến các phản ứng tức thời và đe dọa tính mạng phát triển trong vài giây sau khi tiếp xúc.

Xem thêm để hiểu về cơ chế của dị ứng (Quá mẫn tuýp 1): > Video: Cơ chế dị ứng - Osmosis Vietnamese

Bảng 18.10: Phân loại các type phản ứng dị ứng theo cơ chế miễn dịch.

Yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ dị ứng trong dân số không thấp: khoảng 15% bệnh nhân bị dị ứng có tình trạng nghiêm trọng đến mức cần được chăm sóc y tế. Tuy nhiên, tỷ lệ dị ứng với thuốc gây tê đã giảm đáng kể kể từ khi ra đời thuốc gây tê nhóm amide vào cuối những năm 1940. Sự ra đời của thuốc gây tê amino-amide đã làm thay đổi rõ rệt tỷ lệ phản ứng dạng dị ứng với thuốc gây tê. Các phản ứng dị ứng với các amino amide là cực kỳ hiếm.

Các phản ứng dị ứng với thuốc gây tê bao gồm viêm da (phổ biến hơn ở nhân viên phòng nha tiếp xúc nhiều), co thắt phế quản (cơn hen) và sốc phản vệ toàn thân. Thường gặp nhất là phản ứng da cục bộ với thuốc gây tê dạng bôi. Các phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng liên quan đến thuốc gây tê cục bộ thực sự rất hiếm.

Quá mẫn với thuốc gây tê cục bộ loại ester — procaine, benzocaine, tetracaine và các hợp chất liên quan như procaine, penicillin G, và procainamide — thường xảy ra hơn so với thuốc gây tê cục bộ loại amide. Dị ứng chéo giữa các loại thuốc tê ester là có xảy ra; do đó tất cả các thuốc gây tê dạng ester đều chống chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với ester.

Dị ứng với một loại thuốc tê amide thường không ảnh hưởng đến việc sử dụng các loại amide khác, bởi vì khả năng gây dị ứng chéo là cực kỳ hiếm.

Các phản ứng dị ứng thực chất thường liên quan đối với các thành phần khác của ống thuốc tê nha khoa. Bảng 18.11 liệt kê các chức năng của các thành phần này. Mối quan tâm đặc biệt liên quan đến dị ứng là chất kìm khuẩn methylparaben.

Các paraben (methylparaben, ethylparaben và propylparaben) được sử dụng như chất kìm khuẩn, có trong nhiều công thức thuốc, mỹ phẩm và thực phẩm. Việc sử dụng chúng ngày càng tăng đã dẫn đến sự nhạy cảm thường xuyên hơn. Aldrete và Johnson đã chứng minh có bệnh nhân phản ứng dương tính với methylparaben nhưng phản ứng âm tính với chính thuốc tê amide đó nếu không có chất kìm khuẩn. Ngày nay, các ống thuốc gây tê sử dụng một lần (như ống thuốc tê nha khoa chuẩn) không còn chứa chất bảo quản paraben.

Dị ứng Sodium Bisulfite

Dị ứng với natri bisulfit hoặc natri metabisulfit đang được báo cáo ngày nay với tần suất ngày càng tăng. Bisulfite là chất chống oxy hóa thường được dùng trên trái cây và rau củ đã chế biến sẵn để giữ màu sắc. Những người bị dị ứng với bisulfite (thường là bệnh nhân hen suyễn phụ thuộc steroid) có thể bị một phản ứng nghiêm trọng (co thắt phế quản).

Natri bisulfit hoặc natri metabisulfit có mặt trong tất cả các ống thuốc gây tê có chứa chất co mạch (Adrenalin/Epinephrine) để chống oxy hóa chất co mạch, và không có trong các dung dịch gây tê đơn thuần (không có chất co mạch, ví dụ: 3% mepivacain, 4% prilocaine).

Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử dị ứng sulfite, phải sử dụng dung dịch gây tê không có chất co mạch (ví dụ: mepivacaine 3%). Không có khả năng gây dị ứng chéo giữa các sulfit và các kháng sinh loại “sulfa-” (sulfonamit).

Người ta thường nghe bệnh nhân nói rằng “Tôi bị dị ứng với Epinephrine”. Thực tế, dị ứng với epinephrine là không thể xảy ra vì nó là một hormone nội sinh của cơ thể. Phản ứng mà bệnh nhân mô tả (nhịp tim nhanh, hồi hộp, đổ mồ hôi, lo lắng) thực chất là phản ứng cường giao cảm do nồng độ catecholamine trong máu tăng cao (do thuốc tê có epinephrine tiêm vào mạch máu hoặc do giải phóng epinephrine nội sinh vì sợ hãi).

Dị ứng Latex

Pít tông (stopper) ở một đầu của ống thuốc gây tê và màng ngăn mỏng ở đầu kia (nơi kim xuyên qua) từng được làm bằng cao su (latex). Chất gây dị ứng latex có thể được giải phóng vào dung dịch gây tê khi kim xuyên qua màng chắn. Tuy nhiên, hiện tại tất cả các ống thuốc gây tê nha khoa hiện đại đều không có latex (Latex-free).

Dị ứng thuốc tê bề mặt (Thuốc tê bôi)

Thuốc gây tê tại chỗ bôi bề mặt thường là các este, chẳng hạn như benzocain và tetracaine. Tỷ lệ dị ứng với dạng này cao hơn thuốc tê tiêm (amide). Tuy nhiên, vì benzocaine được hấp thu hệ thống kém, các phản ứng dị ứng thường chỉ giới hạn ở vị trí bôi (phồng rộp, đỏ niêm mạc). Nhiều loại thuốc tê bôi còn chứa chất bảo quản như methylparaben, làm tăng nguy cơ dị ứng.

Chẩn đoán và Điều trị

Xử lý Bệnh nhân nghi ngờ có tiền sử dị ứng

Thường gặp trường hợp bệnh nhân đến phòng nha có nhu cầu cấp cứu (đau, nhiễm trùng) và khai rằng “Tôi bị dị ứng với thuốc tê (Novocain)”. Nếu sau khi khai thác bệnh sử, bác sĩ nghi ngờ đây chỉ là phản ứng tâm lý nhưng vẫn chưa chắc chắn, hãy xem xét các cách hành động sau:

Giao thức khẩn cấp số 1: Trì hoãn can thiệp xâm lấn Cách tiếp cận thiết thực nhất là không cung cấp phương pháp điều trị xâm lấn cần tiêm thuốc tê. Sắp xếp cho bệnh nhân đi khám chuyên khoa dị ứng để Test lẩy da. Đau cấp tính có thể được kiểm soát tạm thời bằng thuốc giảm đau đường uống (NSAIDs) và kháng sinh. Để rạch áp xe nhanh, có thể xem xét dùng khí cười (N2O/O2) an thần.

Giao thức khẩn cấp số 2: Gây mê toàn thân Sử dụng gây mê toàn thân thay vì gây tê tại chỗ để xử trí cấp cứu nha khoa trong môi trường bệnh viện.

Giao thức khẩn cấp số 3: Dùng thuốc chẹn Histamine làm thuốc tê Hầu hết các thuốc chẹn histamine (kháng Histamine H1) dạng tiêm đều có đặc tính gây tê yếu. Diphenhydramine hydrochloride 1% (kết hợp với epinephrine 1: 100.000) có thể gây tê tủy trong tối đa 30 phút.

• Nhược điểm: Khi tiêm diphenhydramine bệnh nhân sẽ có cảm giác nóng buốt hoặc châm chích mạnh, và thuốc gây ức chế thần kinh trung ương (buồn ngủ) nên yêu cầu phải có người nhà đưa về.

Nếu đã xác định chính xác bệnh nhân dị ứng với thuốc tê Ester (Novocain/Procain), bác sĩ có thể dùng thuốc tê Amide (Lidocain/Articain) một cách an toàn (chọn loại không chứa Paraben).

Biểu hiện lâm sàng và Thời gian khởi phát

Thời gian trôi qua từ khi bệnh nhân tiếp xúc với chất gây dị ứng đến khi phát triển triệu chứng là rất quan trọng. Khởi phát càng nhanh, phản ứng càng dữ dội và đe dọa tính mạng.

• Phản ứng da: Phổ biến nhất là mày đay (các mảng da nhẵn, nhô cao, ngứa dữ dội) và phù mạch (sưng cục bộ môi, lưỡi, mí mắt, thanh quản). Phù mạch vùng hầu họng có thể gây tắc nghẽn đường thở đe dọa tính mạng.
• Phản ứng hô hấp (Co thắt phế quản): Khó thở, thở khò khè, tím tái, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh. Phù thanh quản (sưng mô mềm quanh dây thanh âm) sẽ tạo ra tiếng rít đặc trưng (stridor) khi hít vào.
• Phản vệ toàn thân (Sốc phản vệ): Phản ứng cấp tính, đe dọa tính mạng nhất. Đạt cường độ tối đa trong 5 - 30 phút. Triệu chứng tiến triển nhanh từ da -> hô hấp -> trụy tim mạch.

Phác đồ Xử trí

Luôn tuân theo quy tắc cơ bản: P (Tư thế) → C (Tuần hoàn) → A (Đường thở) → B (Hô hấp) → D (Chăm sóc dứt điểm).

Phản ứng da chậm (Khởi phát > 60 phút)

Không đe dọa tính mạng. Thường là phát ban nhẹ sau khi về nhà.

• Xử trí: Cho uống thuốc kháng Histamine (Diphenhydramine 50mg, mỗi 6h trong 3-4 ngày). Tư vấn khám chuyên khoa Dị ứng.

Phản ứng da tức thì (Khởi phát < 60 phút)

• Xử trí: Tiêm bắp thuốc kháng Histamine (Diphenhydramine 50mg hoặc Chlorpheniramine 10mg) vào cơ rộng ngoài đùi. Theo dõi sinh hiệu mỗi 5 phút trong ít nhất 1 giờ. Nếu tình trạng xấu đi, gọi Cấp cứu 115.

Co thắt phế quản (Khó thở, khò khè)

• Xử trí:
  1. Đặt bệnh nhân ngồi thẳng (giúp dễ thở).
  2. Cho thở Oxy lưu lượng 5-6 L/phút.
  3. Xịt thuốc giãn phế quản (Albuterol/Salbutamol) HOẶC tiêm bắp Epinephrine 0.3mg (0.15mg cho trẻ <30kg) vào cơ đùi.
  4. Gọi Cấp cứu 115. (Lưu ý: Nếu ở một mình, tiêm Epinephrine trước rồi mới gọi cấp cứu).
  5. Sau khi ổn định, tiêm thêm kháng Histamine để tránh tái phát.

Phù thanh quản (Khó thở, nghe tiếng rít thanh quản)

• Xử trí:
  1. Đặt bệnh nhân nằm ngửa.
  2. Tiêm bắp ngay lập tức Epinephrine 0.3mg. Có thể lặp lại mỗi 5-10 phút.
  3. Gọi Cấp cứu 115 và cho thở Oxy.
  4. Tiêm bổ sung kháng Histamine và Corticosteroid tiêm tĩnh mạch (Hydrocortisone 100mg) để giảm phù nề.
  5. Nếu tắc nghẽn đường thở hoàn toàn: Thực hiện thủ thuật mở màng nhẫn giáp khẩn cấp (Hình 18.14 & 18.15).

Phản vệ toàn thân (Sốc phản vệ)

Dấu hiệu da xuất hiện nhanh, kèm theo khó thở và trụy mạch (mất ý thức).

• Xử trí:
  1. Đặt bệnh nhân nằm ngửa, nâng cao 2 chân. Đánh giá C-A-B. Ép tim ngoài lồng ngực nếu mất mạch.
  2. Dùng ngay Epinephrine: Tiêm bắp 0.3mg (dùng bút tiêm EpiPen hoặc rút từ ống 1:1000) vào cơ rộng ngoài đùi (đùi trước bên). Tiêm càng sớm càng tốt.
  3. Gọi Cấp cứu 115.
  4. Nếu không cải thiện sau 5-10 phút, tiêm tiếp liều Epinephrine thứ 2. Không có chống chỉ định tuyệt đối của Epinephrine trong sốc phản vệ.
  5. Thở Oxy 100%. Theo dõi sinh hiệu mỗi 5 phút.
  6. Thuốc bổ sung (Kháng Histamine, Corticosteroid): Chỉ tiêm SAU KHI bệnh nhân đã có cải thiện lâm sàng (huyết áp tăng, hết co thắt phế quản) nhờ Epinephrine. Các thuốc này tác dụng chậm, chỉ dùng để chống tái phát, không có ý nghĩa cấp cứu cứu mạng tức thời như Epinephrine.

Trường hợp bệnh nhân ngất xỉu nhưng KHÔNG có dấu hiệu dị ứng da/hô hấp

Nếu bệnh nhân ngất sau khi tiêm thuốc tê mà không nổi mẩn đỏ, sưng môi hay khó thở, chẩn đoán có khả năng nhất là Ngất do phản xạ Thần kinh phế vị (Vasovagal Syncope) do sợ hãi.

• Xử trí: Nằm ngửa, kê cao 2 chân để máu về não. Đảm bảo đường thở thông thoáng. Bệnh nhân thường sẽ tỉnh lại rất nhanh (trong vòng 1 phút). Nếu không tỉnh lại nhanh, cần kích hoạt hệ thống cấp cứu và tiếp tục hô hấp nhân tạo/ép tim nếu cần. Tuyệt đối KHÔNG tiêm Epinephrine trong trường hợp này.

Nguồn tham khảo:

1. Malamed, S. F. (2020). Handbook of Local Anesthesia. Elsevier.
2. Argoff, C. (2011). Mechanisms of pain transmission and pharmacologic management.
3. YouTube. (2018). Quá mẫn tuýp 1 (Dị ứng). Osmosis Vietnamese.