Ghép mô liên kết (Subepithelial Connective Tissue Graft – SCTG)

Quy trình này là cách hiệu quả nhất để che chân răng có thể đoán trước được và gia tăng thẩm mỹ.

Lịch sử

Langer và Langer (1985) đã xuất bản một bài báo giới thiệu và đưa ra các chỉ dẫn và quy trình cần thiết để đạt được thành công với SCTG. Nelson (1987) đã sửa đổi phần nào quy trình để nâng cao hơn nữa khả năng dự đoán lâm sàng (≥ 90%).

Kỹ thuật này đạt được khả năng dự đoán lâm sàng bằng cách sử dụng thiết kế một vạt bilaminar (vạt hai lớp) để đảm bảo mạch máu nuôi dưỡng mô ghép (từ màng xương bên dưới và vạt phủ bên trên) và đạt mức độ thẩm mỹ nướu cao. Phương pháp này tránh được tình trạng không tương thích về mặt thẩm mỹ (màu sắc trắng bệch) thường gặp với kỹ thuật ghép nướu tự do (FGG). Jahnke và cộng sự (1993) khi so sánh FGG với SCTG, nhận thấy ghép mô liên kết hiệu quả hơn đáng kể (p < 0.03) trong việc che phủ chân răng.

Chỉ định

1. Đòi hỏi tính thẩm mỹ cao (màu sắc hài hòa với mô xung quanh).
2. Khả năng dự đoán thành công cao trong che phủ chân răng.
3. Chấn thương khẩu cái (vùng cho) tối thiểu (vì vạt được khâu kín lại).
4. Có thể điều trị nhiều răng cùng lúc.
5. Nguồn cung cấp máu cho mảnh ghép dồi dào (từ cả hai phía).

Nhược điểm

1. Yêu cầu kỹ năng phẫu thuật cao (tách vạt bán phần rất mỏng ở vòm miệng).
2. Kỹ thuật khâu phức tạp.

Chống chỉ định

1. Khẩu cái nông, rộng (vòm miệng phẳng): Quy trình này có thể làm đứt động mạch khẩu cái lớn.
2. Lớp dưới niêm mạc khẩu cái có quá nhiều mô tuyến hoặc mô mỡ (thiếu mô liên kết sợi đặc).

Quy trình phẫu thuật

Quy trình này là sự kết hợp cơ bản giữa vạt bán phần dời về phía thân răng (vùng nhận) và vạt mô liên kết tự thân lấy từ vòm miệng (vùng cho).

Hình 21-15. (A) Trước điều trị. (B, C) Thực hiện vạt bán phần có cuống. (D) Viền phía chóp của vạt được giải phóng để cho phép kéo vạt lên phía thân răng. (E, F) Đặt mảnh ghép mô liên kết và khâu đóng.

Chuẩn bị vùng nhận:

1. Chân răng lộ được cạo vôi và nạo sạch để làm trơn láng vùng lồi của chân răng, loại bỏ các cấu trúc mềm, chất độc sinh học và phục hồi composite cũ (nếu có). Có thể dùng mũi khoan mịn trên men để làm sạch vùng kẽ chân răng.
2. Sử dụng hóa chất xử lý chân răng như Axit citric (pH 1.0 trong 3-5 phút), Tetracycline (3-5 phút), hoặc EDTA (pH 7.0) để khử độc và bộc lộ vi sợi collagen.
3. Dùng dao 15 tạo vạt bán phần. Đường rạch dạng vỏ sò ở vùng gai nướu cần thực hiện phía trên đường nối men-xê măng (CEJ) để tạo giường nhận mô có mạch máu (Hình 21-15 A và B).
4. Hai đường rạch dọc giảm căng được thực hiện để giúp đưa vạt lên phía cổ răng. Bóc tách vạt bán phần (Hình 21-15C).
5. Ở phía chóp, rạch đứt màng xương (periosteal release) để giải phóng sự co kéo của cơ, giúp vạt có thể di động tự do kéo lên phía thân răng (Hình 21-15D).

Lấy mô vùng cho (Vòm miệng):

Hình 21-16. Kỹ thuật lấy mô liên kết dưới biểu mô tại vòm miệng (Kỹ thuật nắp hầm/Trap-door).

Không như FGG, mô liên kết được lấy ở lớp dưới mà không làm mất đi lớp biểu mô bề mặt.

1. Một đường rạch thẳng, ngang (rạch bán phần) được bắt đầu cách viền nướu tự do khoảng 5-6 mm. Vết rạch bắt đầu ở vùng răng hàm và đi ra phía trước (Hình 21-16, A và A').
2. Một đường rạch song song thứ hai được thực hiện cách vết rạch đầu khoảng 1.5 - 2mm. Lưỡi dao đưa sâu về phía chóp để lấy được mảnh ghép mô liên kết dày từ 1.5 – 2 mm (Hình 21-16, B và B').
3. Các vết rạch dọc (tùy chọn) ở hai đầu giúp giải phóng mảnh ghép (Hình 21-16, C và C').
4. Rạch cắt đứt đáy mảnh ghép để lấy mô ra ngoài (Hình 21-16, D và D'). Mảnh ghép được đặt trên gạc ẩm nước muối sinh lý.
5. Vạt khẩu cái (nắp hầm) được khâu đóng kín bằng mũi đệm dọc hoặc liên tục có khóa. Điều này giúp cầm máu tức thì và lành thương rất nhanh, ít đau đớn cho bệnh nhân (Hình 21-16, F và F').

Hình 21-17: Hình ảnh lâm sàng quy trình lấy mô liên kết vòm miệng.

Đặt mảnh ghép:

1. Mảnh ghép được cắt tỉa bằng kéo sắc. Không cần thiết phải loại bỏ hoàn toàn mô mỡ (do cấu trúc mô liên kết đủ dày để tự sống).
2. Mảnh ghép được đặt sao cho viền biểu mô (nếu có để lại một dải nhỏ) nằm trên CEJ và trùm lên men răng. Điều này đảm bảo độ che phủ chân răng lớn và thẩm mỹ cao (Hình 21-15E).
3. Cố định mảnh ghép: Khâu mảnh ghép vào các gai nướu (màng xương) bằng chỉ tự tiêu (catgut) để tránh mảnh ghép bị tụt xuống. Sự cố định chặt chẽ là yếu tố sống còn giúp mảnh ghép nhận được tuần hoàn máu.
4. Khâu phủ vạt: Vạt chính (vạt nhận) được kéo lên phía thân răng để che phủ hoàn toàn mảnh ghép (hoặc càng nhiều càng tốt) và khâu treo quanh cổ răng bằng chỉ không tiêu (Silk 4-0 hoặc 5-0) (Hình 21-15F).

Lưu ý: Sau 6-10 tuần, một phẫu thuật tạo hình nướu (gingivoplasty) nhỏ có thể được thực hiện để làm mỏng nướu nếu mảnh ghép quá dày.

Những lý do thất bại phổ biến

Theo Langer và Langer (1992):

1. Vùng nhận quá nhỏ không cung cấp đủ máu.
2. Thủng vạt phủ bên trên.
3. Kích thước mảnh ghép không đủ bao phủ tổn thương.
4. Kéo vạt phủ lên phía thân răng không đủ (để hở mảnh ghép quá nhiều).
5. Mô liên kết lấy quá dày (khó nuôi dưỡng).
6. Làm sạch và xử lý bề mặt chân răng lộ kém.
7. Chuẩn bị màng xương ở vùng gai nướu (để nuôi mảnh ghép) kém.

Các hình ảnh lâm sàng ứng dụng SCTG che phủ chân răng, tăng thể tích sống hàm và làm đẹp quanh Implant.

Kỹ thuật khâu đặc biệt trong che phủ chân răng

Carvalho (1972) và Holbrook & Ochsenbein (1983) đã lưu ý rằng những răng có chân răng gồ (nổi rõ) nhất thường đi kèm với mô nha chu mỏng nhất, nứt xương và dễ tụt nướu nhất. Các chân răng lồi tạo ra các vùng rỗng (khoảng chết - dead space) ở khe giữa các răng. Nếu mảnh ghép không được ép sát vào màng xương kẽ răng, máu tụ sẽ hình thành và làm mảnh ghép hoại tử.

Quy trình khâu ép sát (Hình 21-8):

1. Mũi khâu căng ngang: Đâm xuyên qua hai đầu mảnh ghép kéo căng theo chiều ngang. Điều này giúp chống lại sự co rút nguyên phát và mở rộng các mao mạch bên trong mảnh ghép (Hình 21-8A).
2. Mũi khâu vòng (Sling suture): Giúp treo và giữ mảnh ghép cố định trên vùng chân răng lộ (Hình 21-8B).
3. Mũi khâu vùng lõm giữa các răng (Interdental suturing): Ép mảnh ghép sát xuống nền màng xương ở vùng kẽ răng, triệt tiêu hoàn toàn khoảng chết (dead space) (Hình 21-8C).
4. So sánh: Hình 21-8D (Cắt ngang) cho thấy khoảng chết đọng máu nếu khâu lỏng lẻo. Hình 21-8E cho thấy sự tiếp xúc tuyệt đối giữa mảnh ghép và nền màng xương khi áp dụng kỹ thuật khâu ép sát này.

Nguồn tham khảo: Cohen, E. S. (2007). Atlas of cosmetic and Reconstructive Periodontal surgery. BC Decker.