Lỗ cằm và thần kinh cằm

Sự hiện diện của quai trước (Anterior Loop - được định nghĩa là một sự mở rộng của dây TK xương ổ răng dưới, nằm uốn cong ra trước lỗ cằm, trước khi vòng lại để đi ra ngoài) là một chủ đề đang được tranh luận.

Các phương pháp chụp X quang thông thường cho thấy sự hiện diện của quai trước rất thường xuyên, trong khi phẫu thuật tử thi cho thấy nhiều kết quả khác nhau. Một số nghiên cứu cho thấy gần như tất cả các ca đều có quai trước, một số khác cho thấy sự hiện diện của nó hiếm khi xảy ra hơn. Một nghiên cứu gần đây so sánh kết quả bóc tách với chụp CBCT đã chỉ ra rằng CBCT là phương tiện đáng tin cậy và chính xác để phát hiện và đo lường quai trước.

Tương tự, các nghiên cứu về kích thước hoặc độ lớn của quai trước cũng mâu thuẫn với nhau. Các nghiên cứu chụp X quang cho thấy độ rộng từ 0 đến 7,5 mm, trong khi các nghiên cứu về tử thi và CBCT cho thấy phạm vi từ 0–5,6 mm với trung bình gần 1 mm. Từ những bằng chứng có sẵn, có thể giả định rằng quai trước của dây thần kinh cằm có mặt ở một số người, nhưng kích thước và chiều dài của nó vẫn cần được khảo sát kỹ trên từng bệnh nhân.

(Hình ảnh minh họa quai trước thần kinh cằm)

Liên quan đến implant

Khi xem xét phẫu thuật cấy ghép vùng lỗ cằm, điều quan trọng là phải xác định vị trí của lỗ này và độ lớn của quai trước (nếu có) để tránh bất kỳ tổn thương nào cho bó mạch thần kinh trong quá trình rạch, lật vạt, hoặc khoan xương. Áp lực lên dây thần kinh cằm có thể do sự ấn vào của implant, sưng phù nề, hoặc chấn thương do tiêm thuốc tê nha khoa.

Dây thần kinh có thể bị tổn thương do bị cắt đứt hoàn toàn hoặc một phần, bị nén hoặc bị kéo căng. Tổn thương dây thần kinh có thể dẫn đến loạn cảm (tê), giảm/tăng nhạy cảm, rối loạn cảm giác (cảm giác đau đớn) hoặc hoàn toàn không có cảm giác. Mức độ tổn thương được phân loại như sau:

• Neurotmesis: Cắt đứt hoàn toàn dây thần kinh, tiên lượng hồi phục rất kém.
• Axonotmesis: Trục thần kinh bị tổn thương nhưng vỏ bọc không đứt hoàn toàn. Cảm giác thường trở lại bình thường trong vòng 2 đến 6 tháng.
• Neurapraxia: Dây thần kinh bị kéo căng hoặc chấn thương nhẹ (bị ép) mà không mất tính liên tục. Cảm giác sẽ trở lại bình thường trong vài ngày đến vài tuần.

Để tránh tổn thương, hãy chụp CBCT khu vực này để xác định chính xác vị trí lỗ cằm và cấu trúc mạch thần kinh. Nếu vẫn không chắc chắn, hãy lật một vạt dày toàn phần để bộc lộ và quan sát trực tiếp lỗ cằm trong lúc phẫu thuật.

Củ cằm (Geniotubercles / Mental Spines)

Củ cằm là các mấu xương nhỏ nằm ở mặt lưỡi của xương hàm dưới, ngay trên đường giữa. Nó thường ở 1/3 dưới của hàm dưới nhưng đôi khi nằm cao hơn (gần sống hàm) ở những bệnh nhân bị tiêu xương ổ răng nặng. Về mặt chức năng, củ cằm là điểm bám của cơ cằm lưỡi (bám vào củ trên) và cơ cằm móng (bám vào củ dưới). Lỗ lưỡi nằm ở giữa các củ cằm này.

Liên quan đến implant

Củ cằm hiếm khi gây cản trở trong kế hoạch đặt implant ở bệnh nhân còn răng hoặc mất răng bán phần, nhưng đặc biệt cần quan tâm ở những người bị tiêu xương hàm dưới nặng. Trong những trường hợp này, củ cằm có thể nằm rất sát hoặc trồi cao hơn mào xương ổ răng còn lại. Cần tránh dùng mũi khoan phá hủy củ cằm khi san phẳng gờ xương ổ hoặc cắt đứt cơ cằm lưỡi trong khi lật vạt, vì nó có thể khiến cơ lưỡi tụt ra sau và gây tắc nghẽn đường thở khẩn cấp.

Hố dưới lưỡi

Hố dưới lưỡi là hố nông, đôi, thường có dạng tam giác nằm ở mặt trong của hàm dưới, nằm trên phần trước của đường hàm móng. Tuyến nước bọt dưới lưỡi và ống tuyến, động/tĩnh mạch lưỡi, thần kinh lưỡi (nhánh của TK V), các nhánh của thần kinh thiệt hầu (IX) và TK hạ thiệt (XII) đều nằm trong khu vực hố này.

Liên quan đến implant

Hố dưới lưỡi tạo ra một vùng lõm ở mặt trong xương hàm. Cần được thăm khám bằng cách sờ nắn và chụp CBCT trước khi khoan xương để tránh làm thủng vỏ xương mặt lưỡi. Chú ý đến góc độ mũi khoan implant để đảm bảo hướng cấy ghép không xuyên thủng tấm xương mặt trong hàm dưới, gây tổn thương các mạch máu và thần kinh lân cận.

Động mạch dưới lưỡi và dưới cằm

Động mạch dưới cằm là một nhánh của động mạch mặt, đường kính khoảng 2mm, thường chạy dọc theo bờ dưới của cơ hàm móng, đôi khi đâm xuyên qua cơ này. Động mạch dưới cằm cung cấp máu cho tuyến nước bọt dưới hàm, tuyến dưới lưỡi, cơ hàm móng và da vùng dưới cằm.

Động mạch dưới lưỡi cũng có đường kính khoảng 2mm, nằm trên bề mặt cơ hàm móng và là nguồn cung cấp máu chính cho sàn miệng.

Sơ đồ đường đi của động mạch dưới cằm và dưới lưỡi (Nguồn: ResearchGate)

Liên quan đến implant

Các động mạch này nằm rất gần với bản xương mặt trong phía trước hàm dưới, có vài nhánh nhỏ đâm xuyên qua vỏ xương đi vào hàm dưới thông qua lỗ lưỡi và các lỗ phụ (accessory foramina). Mặc dù hiếm gặp, nhưng biến chứng thủng bản xương mặt lưỡi có thể gây đứt các động mạch này, dẫn đến xuất huyết ồ ạt vùng sàn miệng. Máu chảy tạo thành khối máu tụ lớn đẩy lưỡi lên trên và ra sau, gây chèn ép đường thở đe dọa tính mạng. Cần cực kỳ cẩn thận về hướng mũi khoan và thao tác lật vạt mặt lưỡi ở vùng răng trước hàm dưới.

Ống và thần kinh xương ổ răng dưới (IAN)

Ống răng dưới (Mandibular canal) chứa thần kinh xương ổ răng dưới (nhánh của TK hàm dưới V3), động/tĩnh mạch xương ổ răng dưới và mạch bạch huyết. Chúng bắt đầu từ lỗ hàm dưới ở mặt trong cành lên xương hàm dưới và chạy ra phía trước.

Đường kính ống khoảng 3.4mm, với dây thần kinh khoảng 2.2mm. TK xương ổ răng dưới là dây thần kinh hỗn hợp. Khi đi ra trước, nó phân nhánh cho các răng cối lớn và cối nhỏ hàm dưới. Tại vị trí lỗ cằm (thường ở vùng răng cối nhỏ), nó chia thành 2 nhánh tận:

• Nhánh cằm: Đi qua lỗ cằm ra ngoài, chi phối cảm giác da, niêm mạc môi dưới và cằm.
• Nhánh răng cửa: Tiếp tục đi trong xương ra phía trước, chi phối cho răng nanh và các răng cửa.

Đường đi của Thần kinh xương ổ răng dưới (Nguồn: Pocket Dentistry)

Liên quan đến implant

Do có sự biến thiên lớn về vị trí ống thần kinh giữa các bệnh nhân, việc chụp phim CBCT để khảo sát trước phẫu thuật là bắt buộc. Mũi khoan implant thường dài hơn kích thước thực của trụ implant từ 0.5 - 1mm (phần đầu mũi khoan). Do đó, bác sĩ cần tính toán chiều dài mũi khoan và luôn duy trì một vùng an toàn (safety zone) ít nhất là 2mm tính từ chóp của implant dự kiến đến bờ trên của ống thần kinh răng dưới.

Thần kinh lưỡi và thần kinh hàm móng

Thần kinh lưỡi bắt nguồn từ nhánh V3. Nó đi xuống phía trước và nằm trong hơn so với thần kinh răng dưới. Nó không đi vào trong xương hàm mà chạy lướt sát mặt trong vỏ xương hàm dưới (ở khu vực cành lên và vùng răng cối lớn thứ 3) trước khi đi vào sàn miệng để chi phối cảm giác cho 2/3 trước của lưỡi.

Thần kinh hàm móng tách ra từ thần kinh răng dưới ngay trước khi dây này chui vào lỗ hàm dưới. Nó đi vào rãnh hàm móng ở mặt trong xương hàm, chi phối vận động cho cơ hàm móng và bụng trước cơ nhị thân. Đôi khi, nó còn chia các nhánh phụ chi phối cảm giác cho răng trước và sau hàm dưới.

Liên quan đến implant

Khi lật vạt ở mặt trong hàm dưới (vùng răng cối), phải đặc biệt nhẹ nhàng và luôn bóc tách sát xương để tránh làm đứt thần kinh lưỡi. Tuyệt đối không rạch các đường giảm căng dọc ở mặt lưỡi, các đường rạch giải phóng (nếu có) phải luôn được thực hiện từ phía xa răng cối lớn hướng chếch ra ngoài mặt má.

Thần kinh hàm móng đôi khi là nguyên nhân gây tê vùng thần kinh răng dưới (Gây tê gai Spix) bị thất bại. Nếu bệnh nhân vẫn cảm thấy đau ở mặt trong, cần gây tê bổ sung bằng cách tiêm ngấm tại chỗ mặt lưỡi của răng liên quan.

Hố tuyến dưới hàm

Hố tuyến dưới hàm nằm ở mặt trong thân xương hàm dưới, phía dưới đường hàm móng, thường rõ nhất ở vùng răng cối lớn. Nó chứa một phần tuyến nước bọt dưới hàm, động mạch mặt và các nhánh mạch máu thần kinh khác. Độ lõm của hố này (Undercut mặt lưỡi) rất khó đánh giá trên phim toàn cảnh 2D hoặc khám lâm sàng thông thường. CBCT là phương pháp duy nhất để đo đạc chính xác hình thái lõm này.

Liên quan đến implant

Hai yếu tố quan trọng nhất quyết định chiều dài implant ở vùng răng cối hàm dưới là: (1) Bờ trên ống thần kinh răng dưới và (2) Độ lõm của hố tuyến dưới hàm. Bỏ qua độ lõm này (Undercut) khi lên kế hoạch có thể dẫn đến việc mũi khoan làm thủng bản xương mặt trong, gây đứt mạch máu và tụ máu sàn miệng nguy hiểm như đã đề cập ở phần động mạch dưới lưỡi.

Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.