Các khái niệm cơ bản về vùng chóp

Để xác định giới hạn trám bít, cần phân biệt rõ các mốc giải phẫu sau:

• Chóp giải phẫu (Anatomical apex): Điểm cuối cùng của chân răng về mặt hình học.
• Chóp trên phim (Radiographic apex): Hình ảnh chóp giải phẫu hiển thị trên phim X-quang.
• Chóp nội nha/Chóp sinh lý: Điểm nối Ngà - Xê măng (CDJ - Cemento-dentinal junction). Đây là nơi mô tủy kết thúc và mô nha chu bắt đầu.
• Điểm thắt chóp (Apical constriction): Vùng hẹp nhất của ống tủy, mục tiêu lý tưởng của việc làm sạch và trám bít.
• Chóp điện (Electronic apex): Điểm cuối ống tủy xác định bằng máy định vị chóp (thường tương ứng với lỗ chóp - Apical foramen).

1. Lựa chọn thời điểm trám bít (Obturation - Obt)

Việc trám bít chỉ nên thực hiện khi hệ thống ống tủy đã được làm sạch, tạo dạng hoàn hảo và đáp ứng các tiêu chí lâm sàng:

• Triệu chứng: Răng không đau, bệnh nhân hoàn toàn thoải mái.
• Tình trạng ống tủy: Khô hoàn toàn, không có dịch tiết hoặc máu thấm vào côn giấy.
• Mùi: Không có mùi hôi (dấu hiệu của vi khuẩn còn sót lại).
• Phục hình tạm: Miếng trám tạm phải còn nguyên vẹn từ lần hẹn trước.

2. Phạm vi trám bít tại vùng chóp: Các quan điểm đối lập

2.1. Đường nối Ngà - Xê măng (CDJ) và Điểm thắt chóp

Lý thuyết cổ điển đề xuất dừng trám bít tại CDJ vì đây là ranh giới sinh lý. Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cho thấy:

• Vị trí CDJ rất thay đổi, không thể xác định chính xác trên lâm sàng hay X-quang.
• Điểm thắt chóp có thể cách chóp giải phẫu tới 3.8 mm.
• Việc cố gắng dừng cách chóp 1mm ("quy tắc 1mm") đôi khi để lại mô hoại tử và vi khuẩn ở đoạn chóp, dẫn đến thất bại.

2.2. Điểm kết thúc trên phim (Radiographic Terminus)

Nhiều tác giả (như Schilder) cho rằng trám bít kín khít cách chóp trên phim 0.5 - 1mm là lý tưởng.

• Vấn đề: Lỗ chóp thường nằm lệch sang bên (gần, xa, ngoài, trong) chứ không trùng với chóp giải phẫu (Hình 22.9).
• Giải pháp: Sử dụng Chóp điện làm mốc chính. Nếu lỗ chóp lệch về phía ngoài/trong, hình ảnh X-quang sẽ trông có vẻ "ngắn", nhưng thực tế đã bít kín lỗ mở sinh lý.

3. Quá chóp (Overfilling) và Trám bít dư (Overextension)

Cần phân biệt rõ hai khái niệm thường bị nhầm lẫn:

• Overextension (Quá chiều dài): Vật liệu vượt quá lỗ chóp nhưng không bít kín được ống tủy theo 3 chiều.
• Overfilling (Trám bít dư): Ống tủy được bít kín hoàn toàn theo 3 chiều, nhưng một lượng nhỏ vật liệu (Sealer hoặc Gutta-percha) bị đẩy dư ra ngoài chóp.

Tiên lượng của việc trám bít dư:

1. Tương hợp sinh học: Gutta-percha và Sealer hiện đại được mô quanh chóp dung nạp tốt.
2. Sự thực bào: Theo thời gian, các đại thực bào có thể loại bỏ phần vật liệu dư thừa hoặc các mảnh nhỏ sẽ bị bao phủ bởi mô sợi (Hình 22.15).
3. Yếu tố quyết định: Thất bại nội nha chủ yếu do làm sạch không kỹ hoặc bít không kín (rò rỉ vi khuẩn), chứ không phải do vài mm vật liệu dư.

Kết luận từ chuyên gia

Theo Ingle’s Endodontics, nguyên tắc vàng hiện nay là:

Trám bít đến điểm cuối của ống tủy xác định bằng máy định vị chóp (Chóp điện) kết hợp X-quang. Quan trọng nhất là phải bít kín khít hệ thống ống tủy theo không gian 3 chiều. Một chút vật liệu dư (Overfilling) vẫn có tiên lượng tốt hơn là trám bít thiếu (Underfilling) mà vẫn còn vi khuẩn.

Nguồn tham khảo: Rotstein, I., Ingle, J. I., & Ingle, J. I. (2019). Ingle’s Endodontics. PMPHUSA.