Nguyên lý

Mục tiêu chính của khâu là để cố định các vạt bằng cách đặt lại sát khít các mép vết thương. Điều này cho phép cầm máu để thúc đẩy quá trình lành thương và tăng sự thoải mái cho bệnh nhân.

Sau khi lật vạt toàn phần, việc lành thương nguyên phát (Primary intention healing) là mục đích tối thượng. Việc lộ xương ổ răng do vết thương đóng lại không hoàn toàn có thể dẫn đến đau, mất xương và chậm lành (lành thương thứ phát). Trong lật vạt bán phần, màng xương và mô liên kết bên trên vẫn gắn vào xương, đóng vai trò như một hàng rào bảo vệ để giảm thiểu đau và mất xương trong trường hợp mép vết thương không khép kín hoàn toàn.

Kỹ thuật khâu chính xác đảm bảo đóng vết mổ hiệu quả, không tạo sức căng (tension-free), cho phép các mô dính trực tiếp, tạo môi trường thuận lợi cho quá trình lành thương. Việc áp dụng không hiệu quả các kỹ thuật và vật liệu khâu, đặc biệt là trong các ca Ghép xương (GBR) hoặc Ghép mô liên kết (CTG), có thể dẫn đến bung chỉ hoặc hở vết thương. Điều này làm lộ màng rào cản, lộ xương ghép và implant, dẫn đến nhiễm trùng và thất bại toàn bộ ca phẫu thuật.

Các loại chỉ khâu

Chỉ khâu thường được phân loại dựa trên: Chất liệu (tiêu hoặc không tiêu), Cấu trúc (đơn sợi - monofilament hoặc đa sợi - braided), Lớp phủ (có phủ hoặc không phủ) và Nguồn gốc (tự nhiên hoặc tổng hợp).

Lựa chọn vật liệu khâu trong implant phụ thuộc vào bản chất của quy trình. Khi cần giữ mô cố định trong thời gian dài (như GBR), nên dùng chỉ không tiêu hoặc chỉ tiêu chậm. Khi không cần chịu lực căng lâu, có thể dùng chỉ tiêu nhanh.

Chỉ tiêu (Absorbable Sutures)

Chỉ tiêu tự nhiên:

• Chỉ nhiều sợi bao gồm collagen tinh khiết có nguồn gốc từ ruột bò hoặc cừu (Catgut) và được phân hủy bởi các enzym của cơ thể. Ưu điểm là bệnh nhân không cần quay lại cắt chỉ.
• Tốc độ tiêu bị ảnh hưởng bởi độ pH và enzyme trong miệng. Những bệnh nhân bị khô miệng (xerostomia), hội chứng Sjögren, trào ngược dạ dày có thể làm chỉ tiêu nhanh hơn dự kiến.
• Các loại phổ biến:
  • Plain gut: Mất khoảng 50% độ bền kéo trong 24 giờ và tiêu hoàn toàn trong vòng 5-7 ngày.
  • Chromic gut: Là chỉ Plain gut được ngâm trong dung dịch muối Crom. Muối cromic hoạt động như một chất liên kết ngang, kéo dài thời gian duy trì lực căng và chống tiêu lên tới 10–14 ngày.

Chỉ tiêu tổng hợp: Tiêu chủ yếu nhờ quá trình thủy phân (ít phụ thuộc vào enzyme cơ thể, ít gây phản ứng viêm hơn chỉ tự nhiên).

• Đa sợi bện (Braided): Điển hình là axit polyglycolic (PGA) hay Polyglactin 910 (ví dụ: Vicryl®). Sợi chỉ cực kỳ mịn, mềm, giữ nút thắt an toàn. Thời gian duy trì lực kéo khoảng 3-4 tuần, tiêu hoàn toàn sau 56-70 ngày.
• Đơn sợi không bện (Monofilament): Gồm Monocryl® (Poliglecaprone 25) thời gian giữ lực kéo khoảng 7 ngày, tiêu hoàn toàn sau 90-120 ngày. Và Glycolon™ (PGA + polycaprolactone) giữ lực kéo khoảng 11–13 ngày.

Chỉ không tiêu (Non-Absorbable Sutures)

Bắt buộc phải hẹn bệnh nhân quay lại để cắt chỉ (thường sau 7-14 ngày).

• Chỉ Silk (Tơ/Lụa): Là chỉ đa sợi bện từ tơ tằm. Dễ thao tác, thắt nút rất chắc. Tuy nhiên, nhược điểm chí mạng là có hiệu ứng bấc đèn (wicking effect), hút dịch miệng và vi khuẩn vào trong vết thương, gây phản ứng viêm mô kẽ. Ít được khuyến cáo trong cấy ghép Implant hiện đại.
• Chỉ Nylon (VD: Ethilon): Vật liệu tổng hợp đơn sợi. Trơ sinh học, phản ứng mô tối thiểu. Khả năng đàn hồi tốt, giúp vạt không bị xé rách khi mô sưng phù nề sau mổ.
• Chỉ Polypropylene (VD: Prolene): Sợi đơn tổng hợp, độ bền kéo cực cao, trơ sinh học. Nhược điểm là có "hiệu ứng nhớ hình" (memory effect) khá cứng, đầu chỉ sau khi cắt có thể đâm vào má bệnh nhân gây khó chịu.
• Chỉ PTFE (Polytetrafluoroethylene - VD: Cytoplast™): Là tiêu chuẩn vàng hiện nay trong Implant và GBR. Nó là sợi đơn, cực kỳ mềm mại, trơ sinh học tuyệt đối, vi khuẩn không thể bám dính. Nó mang lại sự thoải mái cho bệnh nhân như chỉ bện (silk) nhưng không có hiệu ứng hút nước, duy trì lực căng rất lâu.

Biện pháp bổ trợ (Keo dán mô)

Keo dán mô (ví dụ: GluStich, Periacryl®) là chất kết dính cyanoacrylate dùng trong y tế. Nó dính chặt vào mô ẩm, có màu tím dễ nhìn và đông cứng nhanh. Được dùng để dán mép vết thương, bảo vệ vị trí cho nơi lấy mô ghép khẩu cái (FGG/CTG), có tác dụng cầm máu, kìm khuẩn và tự bong ra không cần cắt bỏ.

Kích thước chỉ

Kích thước chỉ được đánh số dựa trên đường kính. Trong hệ thống USP, từ 1-0 (lớn nhất) đến 10-0 (nhỏ nhất, vi phẫu mắt). Trong nha khoa Implant, thường sử dụng các size từ 3-0 đến 7-0.

• 3-0 / 4-0: Thường dùng cho phẫu thuật nhổ răng, lật vạt lớn.
• 5-0 / 6-0: Thường dùng để đóng vạt GBR, ghép mô mềm, phẫu thuật thẩm mỹ vùng răng cửa.
• 7-0: Dùng trong vi phẫu nha chu.

Phân loại Kim khâu

Kim phẫu thuật gồm 3 phần: Đầu kim (Point), Thân kim (Body) và Đuôi kim dập ép dính liền với chỉ (Swaged end). Trong nha khoa, phổ biến nhất là kim cong 3/8 vòng tròn và 1/2 vòng tròn.

Về thiết diện cắt của đầu kim:

• Kim tròn (Taper Point): Xuyên qua mô bằng cách nong rộng, ít gây chấn thương/rách mô, nhưng cần nhiều lực hơn để xuyên qua nướu sừng hóa cứng.
• Kim cắt ngược (Reverse Cutting - Ký hiệu tam giác ngược): Đầu nhọn hướng xuống bề mặt lồi của kim. Cắt xuyên mô rất sắc bén và an toàn hơn khi khâu các vạt nướu mỏng (không làm xé mép nướu về phía vết rạch). Thường được chuộng nhất trong nha khoa.

Các kỹ thuật khâu cơ bản

Khâu đơn gián đoạn (Interrupted Suture)

Là kỹ thuật cơ bản và phổ biến nhất. Các mũi khâu hoàn toàn độc lập với nhau. Nếu một mũi bị đứt, các mũi khác vẫn giữ vạt an toàn. Nó giúp định vị mép vạt chính xác tại những điểm cụ thể. Thường được khâu tại các kẽ răng (gai nướu) hoặc tại góc giao giữa đường rạch đứng và đường rạch viền nướu (gọi là mũi khâu chốt/mũi khâu neo).

Khâu liên tục (Continuous Suture)

Sử dụng một sợi chỉ duy nhất để đóng một vết rạch kéo dài qua nhiều khoảng mất răng. Kỹ thuật bắt đầu bằng một mũi khâu đơn ở một đầu, thắt nút nhưng chỉ cắt 1 đuôi ngắn. Dùng đầu kim tiếp tục khâu xuyên qua 2 mép vạt lặp đi lặp lại dọc theo vết thương. Ở mũi khâu cuối, không kéo rút hết chỉ mà chừa lại một vòng lặp (loop) để thắt nút khóa lại.

• Ưu điểm: Khâu rất nhanh, phân bố lực đều, chỉ có 2 nút thắt.
• Nhược điểm: Nếu một nút thắt bị tuột hoặc đứt một đoạn chỉ, TOÀN BỘ vết thương sẽ bị bung ra. Nếu kéo không đều tay, mô có thể bị dồn về một phía tạo thành "tai chó" (dog-ear).

Khâu đệm (Mattress Suture)

Khâu đệm giúp lật mép vết thương ra ngoài (Eversion), tạo diện tiếp xúc mặt-mặt (mô liên kết chạm mô liên kết) giúp lành thương tốt nhất, đồng thời chống lại lực kéo của cơ rất mạnh.

Khâu đệm ngang (Horizontal Mattress): Mũi kim đi vào và đi ra ở cùng một mép vạt, sau đó vắt ngang qua vết thương và lặp lại. Nó giúp giảm lực căng tối đa cho mép vết thương, đặc biệt quan trọng trong các ca Ghép xương (GBR) để đảm bảo vết thương không bị hở. Thường kết hợp với các mũi khâu đơn xen kẽ để khép kín mép vạt.

Khâu đệm dọc (Vertical Mattress): Mũi kim đi theo trục dọc (song song với chân răng). Thường dùng để đóng các gai nướu vùng thẩm mỹ. Kỹ thuật này ngăn chặn áp lực siết chỉ làm thiếu máu cục bộ đỉnh gai nướu, giúp tránh tình trạng hoại tử gai nướu tạo "tam giác đen" (black triangle).

Quy trình Cắt chỉ

Việc cắt chỉ không tiêu thường được thực hiện từ 7–14 ngày sau phẫu thuật (với GBR có thể để lâu hơn đến 2-3 tuần).

• Dùng Chlorhexidine hoặc H2O2 pha loãng để lau sạch mảng bám trên nút thắt.
• Dùng nhíp gắp nhẹ nút thắt kéo lên trên. Dùng kéo cắt chỉ luồn sát vào mặt nướu và cắt ở phần chỉ nằm dưới mô.
• Rút chỉ về phía có nút thắt. Nguyên tắc: Không được kéo đoạn chỉ dính mảng bám (nằm lộ trong miệng) đi xuyên qua bên trong mô để tránh lây nhiễm vi khuẩn xuống vết thương.

Lời khuyên lâm sàng (Tips)

• Tuyệt đối tránh chỉ đa sợi (như Silk) ở các ca ghép xương (GBR): Hiệu ứng bấc đèn sẽ kéo vi khuẩn xuống màng rào cản gây thất bại. Hãy dùng PTFE hoặc Polypropylene (Sợi đơn).
• Vị trí kẹp kim: Kẹp mang kim (Needle holder) kẹp vào thân kim ở vị trí 1/3 đến 1/2 tính từ đuôi kim (chỗ gắn chỉ). Không kẹp vào đầu nhọn sẽ làm gãy/cùn kim, không kẹp vào đuôi sẽ làm đứt chỉ.
• Góc đâm kim: Kim phải đâm vào mô vuông góc (90 độ) để lấy đủ mô và không làm rách vạt.
• Vị trí nút thắt: Nút thắt phải nằm lệch sang một bên của vết mổ, tuyệt đối KHÔNG để nút thắt đè trực tiếp lên trên đường rạch để tránh gây viêm và tụ mảng bám trên vết thương hở.
• Lực siết chỉ: Khâu vừa đủ khép kín mép vạt. Siết quá chặt sẽ gây thiếu máu cục bộ (trắng bệch nướu) dẫn đến hoại tử mép vạt.
• Giảm căng (Tension-free): Bí quyết để khâu không bị bung trong Implant không nằm ở việc chọn chỉ xịn hay siết chặt, mà nằm ở kỹ thuật bóc tách màng xương giảm căng tốt ở bước lật vạt.

Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.