Trong một thời gian dài, emergence profile (độ nhô / biên dạng xuất hiện) của phục hình implant không được coi là yếu tố để ngăn ngừa mất xương, nhưng ngày nay người ta biết rằng nó có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự ổn định của xương. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các implant được đặt dưới mào xương. Hình dạng và chiều cao nướu (gingival height) của Ti-base (đế Titanium) của phục hình có ảnh hưởng lớn nhất đến vấn đề này.

Emergence Profile và sự mất xương

Vậy bằng chứng khoa học nói gì về vấn đề này? Đây rõ ràng là một chủ đề mới trong y văn vì hiện nay có rất ít nghiên cứu. Souza và cộng sự đã xác định rằng implant với healing (trụ lành thương) rộng (tức là loe lớn hơn một góc 45 độ) gây mất xương nhiều hơn so với những healing hẹp hơn với emergence profile là 15 độ.

Tình trạng hiện tại của bằng chứng khoa học có thể được tóm tắt như sau: (1) Dữ liệu hiện có chủ yếu từ các nghiên cứu trên động vật; (2) Có sự xung đột dữ liệu; và (3) Hiện thiếu các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn. Điều này dẫn đến việc phải phụ thuộc nhiều vào các báo cáo ca bệnh và kinh nghiệm lâm sàng của các chuyên gia.

Case 1: Emergence profile khác nhau ở 2 bên

Một ví dụ lâm sàng có thể được sử dụng để giải thích cách emergence profile ảnh hưởng đến sự ổn định của xương (Hình 16-1 và 16-2).

Hình 16-1 & 16-2: Ảnh hưởng của chiều cao nướu và hình dạng của Ti-base đến sự ổn định của mào xương. Ở hàm dưới bên phải (a-c), implant được đặt dưới mào xương 1.5 - 2 mm. Ở thì hai (d-f), gắn healing 4mm, mô lành thương hoàn hảo không tiêu xương. (g-i) Sau khi gắn phục hình bắt vít, sự tiêu ngót mào xương đáng kể đã xảy ra ở bên phải.

Bệnh nhân mất 2 răng cối lớn hàm dưới và có mô mềm mỏng. Giải pháp để tăng thể tích mô là đặt implant dưới mào xương khoảng 1.5 - 2 mm. Khi xem lại các phim X quang sau khi gắn phục hình (Hình 16-1i và 16-2f), có sự khác biệt rõ ràng: Xương ở implant bên phải thực sự bị tiêu ngót, trong khi bên trái vẫn ổn định. Cần lưu ý, cả hai implant đều ổn định sau giai đoạn lành thương, tình trạng tiêu xương chỉ xảy ra sau khi đặt phục hình.

Để xác định lý do, hãy so sánh hai Ti-base. Emergence profile của Ti-base trên implant bên phải rất dốc và ngắn (Hình 16-3a), trong khi Ti-base của implant bên trái có chiều rộng tăng dần thoai thoải (Hình 16-3b). Emergence profile rất quan trọng vì nó nằm gần xương; nếu nó quá dốc và loe rộng đột ngột, nó sẽ tạo ra áp lực đè nén lên mào xương, dẫn đến tiêu xương.

Case 2: Hình dáng phục hình và sự tiêu xương

Trường hợp trong Hình 16-4 chứng tỏ rằng hình dạng phục hình cũng có thể ảnh hưởng đến sự mất xương. Ý tưởng là sử dụng abutment multi để phục hình bắt vít nhằm tránh tiếp xúc trực tiếp giữa phục hình và implant. Tuy nhiên, kết quả ngược lại: Mất xương trên diện rộng sau 1 năm theo dõi.

Kết quả này cho thấy: (1) Sự khít sát thụ động dễ dàng với các abutment multi không đảm bảo sự ổn định của xương; (2) Hình dạng loe quá mức của phục hình đã đè nén lên xương.

Điểm chung của cả hai trường hợp này là implant được đặt dưới mào xương nhưng lại được phục hồi bằng các Ti-base ngắn thông thường. Cả hai emergence profile đều quá rộng, quá dốc và đè trực tiếp lên xương. Hình dạng của emergence profile phải phụ thuộc vào độ sâu của implant.

Chiều cao nướu (Gingival Height) của Ti-base

Khi xem xét các phục hình có Ti-base, phần lưu giữ không nên là phần duy nhất được xem xét; chiều cao của phần nướu (Gingival Height) cũng cực kỳ quan trọng.

Trong một thời gian dài, chỉ có một lựa chọn chiều cao nướu cho Ti-base, thường là 1 mm. Ti-base không được rộng hơn đường kính implant nếu chiều cao nướu là 1 mm vì điều này sẽ tạo ra áp lực đè nén góc nhọn gây tiêu xương (Hình 16-5). Áp lực lên xương do Ti-base có profile nướu quá ngắn có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng, bao gồm cả việc mất implant.

Những kết quả này có thể tránh được bằng cách chọn Ti-base với chiều cao nướu 2 mm hoặc 3 mm.

Hiện nay, phần lớn các nhà sản xuất cung cấp Ti-base với nhiều chiều cao nướu khác nhau (Hình 16-6). Bằng cách này, bác sĩ có thể chọn chiều cao tốt nhất dựa trên độ sâu đặt implant và độ dày của mô mềm.

Implant ngang mào xương Đối với implant đặt ngang mào xương, các mô mềm xung quanh có thể dễ dàng được định hình mà không cấn vào xương. Trong trường hợp này, Ti-base ngắn (1mm) có thể được sử dụng an toàn (Hình 16-7). Tuy nhiên, Ti-base cao hơn (2-3mm) vẫn có thể được dùng nếu bệnh nhân có mô mềm rất dày (Hình 16-8).

Implant dưới mào xương Khi implant được đặt dưới mào xương, chúng tạo ra một "kênh xương". Nguyên tắc chung là: Toàn bộ vùng dưới mào xương phải được tiếp xúc với phần thuôn thẳng của Ti-base (bằng Titanium), tuyệt đối không để phần mão sứ loe rộng chui vào kênh xương này.

Không thể sử dụng Ti-base có chiều cao nướu ngắn (1mm) khi có đường hầm xương sâu; chiều cao nướu cần phải lớn hơn (Hình 16-9).

Nguyên tắc chung cần tuân theo là: Độ sâu của implant dưới mào xương phải tương ứng với chiều cao nướu của Ti-base (ví dụ: implant đặt dưới mào xương 2 mm thì phải dùng Ti-base có chiều cao nướu ít nhất là 2 mm, hoặc 3 mm) (Hình 16-11). Quy tắc này yêu cầu sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ và KTV Labo (KTV cần xem phim X-quang để biết độ sâu của xương).

Case 3: Chiều cao nướu khác nhau

Bệnh nhân trong Hình 16-12 yêu cầu ba implant đặt ở các mức xương khác nhau: 2 mm dưới mào xương, 1 mm dưới mào xương và ngang xương. Chiều cao nướu của Ti-base (Gingival Height - GH) được chọn tương ứng cho mỗi implant là GH 3mm, GH 2mm và GH 1mm. Phương pháp này tạo ra mức độ ổn định xương tuyệt vời.

Case 4: Biến chứng do chọn sai Emergence Profile

Implant trong Hình 16-13 được đặt dưới mào xương. Sau khi phục hình, bệnh nhân bị đau. Một vạt được lật lên và phát hiện tiêu xương trầm trọng tại mặt gần. Nguyên nhân: Emergence profile của abutment quá rộng và dốc, chiều cao nướu của Ti-base quá ngắn, tạo ra áp lực cơ học xé toạc mào xương.

Đường gắn xi măng

Vị trí của đường xi măng (nơi nối giữa Ti-base và mão Zirconia) ảnh hưởng như thế nào đến sự ổn định của xương? Nếu dùng Ti-base quá ngắn (0.5 - 1mm) cho implant cắm sâu, đường xi măng này sẽ nằm rất gần, thậm chí dưới mào xương.

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng monome từ xi măng nhựa có thể gây độc cho nguyên bào xương. Việc đường xi măng và xương nằm quá gần nhau là một yếu tố nguy cơ lớn gây kích ứng mô và viêm quanh implant.

Case 5: Viêm quanh implant do đường gắn xi măng nằm sâu

Trường hợp trong Hình 16-15 cho thấy một tình huống viêm quanh implant với phục hình bắt vít dùng Ti-base. Như đã thấy trên phim X quang, một Ti-base quá ngắn được sử dụng, dẫn đến đường xi măng nằm rất sâu bên dưới viền nướu, thậm chí bên dưới đỉnh xương giữa 2 răng. Đây là yếu tố chính gây viêm. Sẽ an toàn hơn rất nhiều nếu sử dụng Ti-base với chiều cao nướu lớn hơn (2-3mm) để đẩy đường xi măng lên cao, cách xa mào xương.

Một giải pháp khác cho các vị trí implant quá sâu là sử dụng Abutment trung gian (Multi-unit abutment) ngay lập tức lúc phẫu thuật, giúp nâng bệ phục hình (Platform) lên ngang mức mô mềm.

Góc Emergence Profile của phục hình

Dữ liệu từ các nghiên cứu cho thấy rằng một góc loe (emergence angle) từ 15 đến 25 độ sẽ an toàn và không làm ảnh hưởng độ ổn định của xương. Góc loe lớn hơn 30 - 45 độ sẽ tạo áp lực nén gây tiêu xương.

Tuy nhiên, đôi khi góc loe lớn là không thể tránh khỏi (ví dụ: khoảng phục hình hẹp nhưng cần làm răng cối lớn). Trong những tình huống này, giải pháp là mài tạo hình lại xương (Bone Profiling) để làm phẳng mào xương quanh implant. Điều này loại bỏ sự cản trở của xương, cho phép emergence profile của mão sứ mở ra dần dần mà không bị cấn (Hình 16-16).

Take-Home Messages (Thông điệp cốt lõi)

1. Ti-base loe rộng với chiều cao nướu ngắn sẽ gây áp lực đè nén làm tiêu xương đối với các Implant đặt dưới mào xương (Subcrestal).
2. Nguyên tắc vàng: Khi Implant được đặt dưới mào xương, chiều cao nướu (Gingival Height) của Ti-base phải lớn hơn hoặc bằng độ sâu của Implant dưới mào xương (Để đưa phần mão sứ loe rộng ra khỏi kênh xương).
3. Đường nối xi măng giữa Ti-base và mão sứ không được nằm quá gần mào xương để tránh độc tính của xi măng.
4. Góc loe của phục hình (Emergence Angle) không được vượt quá 25 - 30 độ để tránh chèn ép mô xương. Nếu bắt buộc phải loe rộng, hãy xem xét kỹ thuật mài tạo hình xương (Bone Profiling).

Nguồn tham khảo: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.