Khung mô tái sinh – Regenerative Tissue Matrix (AlloDerm®[LifeCell Inc. Palo Alto, California])

Khung da vô bào. Điều trị nha chu thẩm mỹ được bắt đầu bởi Miller (1985) với FGG (Free gingival graft) dày. Langer và Langer’s (1982) giới thiệu SCTG (Subepithelial Connective Tissue Graft – ghép mô liên kết) đã làm cho phẫu thuật tạo hình nha chu vừa có khả năng dự đoán cao và rất thẩm mỹ trong khi giảm tỷ lệ thất bại, đau và các vấn đề sau phẫu thuật. SCTG đã trở thành nền tảng để xây dựng phẫu thuật tạo hình nha chu hiện đại. Tuy nhiên, việc ghép cần có vị trí cho, đó là vùng khẩu cái. Trong hầu hết các trường hợp, đây không phải là vấn đề, nhưng trong các trường hợp đặc biệt hoặc có những điều sau, thường là:

1. Nhiều vùng tụt nướu
2. Vùng cho hạn chế
   • Khẩu cái nhỏ
   • Mô mỏng
   • Khẩu cái phẳng hoặc rộng

Do đó, BN sẽ cần:

1. Nhiều quy trình phẫu thuật
2. Tăng khả năng thất bại
3. Đau hơn
4. Điều trị lâu hơn vì phải chờ lành thương
5. Tăng thời gian BN trên ghế điều trị
6. BN lo lắng hơn
7. Làm giảm tỷ lệ chấp thuận điều trị của BN

Việc tìm kiếm các giải pháp thay thế đã dẫn đến việc sử dụng một số vật liệu:

1. Fascia laria (Callan, 1990)
2. Freeze-dried skin (Yukna and colleagues, 1977)
3. Guided tissue regeneration a. Guidor® (Guidor AB, Huddinge, Sweden) (Harris, 1998) b. Gore-Tex (Pini Prato and colleagues, 1993; Jensen and colleagues, 1998) c. Biomend (Wang and colleagues, 1999) d. Bioguide (Burns and colleagues, 2000) e. Epiguide f. Emdogain g. Vicryl (DeSanctis and Zucchelli, 1996)

Hầu hết các sản phẩm thay thế này ít được chấp nhận do thực tế là chúng:

1. Kháng nguyên lạ gây hạn chế về mặt lành thương
2. Lành thương trì hoãn
3. Thiếu khả năng dự đoán đầy đủ
4. Quá tốn kém
5. Yêu cầu nhiều cuộc phẫu thuật (Gore-Tex)
6. Đã được loại bỏ khỏi thị trường (Guidor)

Gần đây, một khung da vô bào (allographic acellular dermal matrix – ADM) đã được giới thiệu và đã được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng. Một số nghiên cứu lâm sàng (Aichelman-Reidy và cộng sự, 1999, 2001; Harris, 1999, 2000, 2001, 2002; Henderson và các trường đại học, 2001; Mahn, 2001; Novaes và cộng sự, 2001; Tal và cộng sự, 2002) đã cho thấy rằng nó có hiệu quả lâm sàng và dự đoán cao (87–96%) và thuận lợi như SCTGs.

Cores và cộng sự (2004) và Woodyard và cộng sự (2004) báo cáo rằng độ dày của nướu và độ che phủ chân răng đã tăng lên đáng kể khi khung da vô bào được kết hợp với một vạt đưa về phía cổ so với chỉ một vạt đưa về phía cổ. Bằng chứng mô học ở người (Cummings và cộng sự, 2005) so sánh khung da vô bào và ghép mô liên kết tự thân + vạt đưa về phía cổ cho thấy một dải mô dày chứa các yếu tố tế bào bình thường. Việc lành thương là bằng một biểu mô nối dài, và xương không bị ảnh hưởng. Người ta kết luận rằng ở thời điểm 6 tháng, sự lành thương giữa hai nhóm là tương tự nhau. Lưu ý: Một bài báo gần đây hơn (Harris, 2004) nói rằng kết quả của AD không thể duy trì trong 5 năm như của SCTG có thể không chuẩn do lựa chọn bệnh nhân.

Thuận lợi

1. Dễ xử lý
2. Xử lý tương tự như mô liên kết
3. Xử lý một hoặc nhiều vùng
4. Có thể dự đoán cao
5. Có tính thẩm mỹ cao
6. Đa mục đích
   • Tăng thể tích nướu
   • Bảo tồn xương ổ
   • Tăng thể tích gờ xương
   • Che phủ chân răng
   • Tái tạo mô có hướng dẫn

AD cũng đáp ứng các yêu cầu sinh học cơ bản đối với vật liệu ghép:

1. Tính tương thích sinh học
2. Sự phá vỡ và loại bỏ sinh lý
3. Trơ về mặt miễn dịch

Các biến chứng tiềm ẩn

1. Vết thương hoặc nhiễm trùng toàn thân
2. Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu hoặc không đặc hiệu.
3. Sự tiêu của Alloderm
4. Không tích hợp Alloderm vào mô chủ

Dị ứng quá mẫn cảm hoặc phản ứng miễn dịch khác với Alloderm chưa được thấy trong các thử nghiệm tiền lâm sàng và lâm sàng. Tuy nhiên, bởi vì Alloderm bao gồm các protein, proteoglycan và các thành phần khác của mô người, nên có khả năng xảy ra những phản ứng như vậy.

Đặc điểm khung da vô bào

AD là một vật liệu ghép tương thích sinh học được điều chế vô trùng, hoạt động như một chất nền hoặc giá thể tái tạo sinh học cho sự phát triển của các tế bào trung mô và nội mô chưa biệt hóa ban đầu (7 ngày) (James và Klein, 1974). Bởi vì không sử dụng bức xạ gamma và làm khô đông lạnh, không làm hỏng cấu trúc bó collagen hoặc phức hợp màng đáy (ở cấp độ ánh sáng và điện tử) hoặc lycosaminoglycan ở kẽ, bao gồm axit hyaluronic và chondroitin sulfate, nên chất nền collagen và phức hợp màng đáy vẫn còn nguyên vẹn (Livesey và cộng sự, 1994; Wainwright và đồng nghiệp, 1994). Do đó, nó cho phép tế bào di chuyển bình thường, phục hồi số lượng (14–21 ngày), kết hợp và trưởng thành (4–5 tuần) (Wainwright và cộng sự, 1996).

Điều quan trọng cần lưu ý là việc biến đổi và thay thế là do nguyên bào sợi. Không có kháng nguyên lạ hoặc phản ứng tế bào khổng lồ hoặc các sản phẩm phụ còn sót lại để tương tác, ức chế hoặc thay đổi quá trình sinh học bình thường của quá trình sản xuất và loại bỏ collagen. ADM cũng là một vật liệu trơ về mặt miễn dịch vì nó không có tế bào. Do đó, nó thiếu các kháng nguyên nhóm I và II cần thiết cho tính kháng nguyên, loại bỏ, gây viêm và các yếu tố tế bào cần thiết để lây truyền virus (Livesey và cộng sự, 1994) (Hình 21-49).

The Annals of Periodontology (2003) và bài báo của Viện hàn lâm sinh học định kỳ Hoa Kỳ về sự tụt nướu (2005) ủng hộ việc sử dụng khung da vô bào khi kết hợp với đưa vạt về phía chóp để che phủ chân răng. Họ tuyên bố: “Khả năng che phủ số lượng không giới hạn các vị trí mà không cần đến vị trí phẫu thuật thứ hai để lấy mô là một lợi thế đáng kể của vật liệu này.”

Chuẩn bị khung da vô bào

Hướng dẫn bù nước

Ghép alloderm phải được vô trùng trong nước tối thiểu 10 phút nhưng không quá 4 giờ trước khi sử dụng. Các mảnh ghép dày hơn có thể mất đến 40 phút để bù nước. Làm ấm nước muối trước đến nhiệt độ phòng sẽ tạo điều kiện cho quá trình bù nước nhanh chóng. (Hình 21-50)

Lưu ý: Không đun nước muối trên 37 ° C.

Vật liệu cần thiết

• Hai đĩa tiệt trùng (ví dụ: đĩa hình quả thận)
• Dịch bù nước: ít nhất 100 mL nước muối sinh lý bình thường vô trùng hoặc dung dịch Ringer’s vô trùng trên mỗi mảnh ghép Alloderm cần bù nước
• Kẹp vô trùng

Chuẩn bị và bù nước cho các mảnh ghép Alloderm

• Đặt miếng ghép Alloderm, có lớp nền đính kèm, vào đĩa vô trùng thứ nhất. (Nhiều mảnh ghép có thể được bù nước đồng thời trong cùng một đĩa.)

Lưu ý: Mặc dù không được khuyến nghị cụ thể, các mảnh ghép Alloderm có thể được cắt vô trùng theo kích thước gần đúng trước khi bù nước.

• Đổ ít nhất 50 mL dịch bù nước vào đĩa này cho mỗi mảnh ghép Alloderm. Nhúng hoàn toàn mảnh ghép và để ngâm ít nhất 5 phút. Hai miếng nền có thể trôi ra khỏi mô.
• Sử dụng găng tay hoặc kẹp vô trùng, loại bỏ lớp nền. Chuyển mảnh ghép Alloderm một cách vô trùng vào đĩa thứ hai và đổ đầy đĩa ít nhất 50 mL dịch bù nước cho mỗi mảnh ghép. Nhúng hoàn toàn vết ghép và để ngấm ít nhất 5 phút. Các mảnh ghép dày hơn có thể mất đến 40 phút để bù nước. Làm ấm nước muối trước đến nhiệt độ phòng sẽ tạo điều kiện cho quá trình bù nước nhanh chóng. Khi mảnh ghép được bù nước thích hợp, nó sẽ mềm và dẻo. Mảnh ghép Alloderm đã được bù nước hoàn toàn giờ đã sẵn sàng để đưa vào vị trí phẫu thuật.

Bù nước không đúng cách Các chất bảo vệ lạnh làm đông khô lớp hạ bì (mà không làm tổn thương cấu trúc) có thể gây độc nếu tiếp xúc với tế bào ở nồng độ đủ cao. Người ta đã xác định rằng miếng ghép Alloderm hoạt động tối ưu nếu nó được bù nước ít nhất 10 phút trước khi sử dụng.

Đặt khung da vô bào

1. Sử dụng tay đeo găng vô trùng hoặc kẹp vô trùng, chuyển mảnh ghép Alloderm đã được bù nước lên vết thương đã chuẩn bị sẵn với basement (của mảnh ghép) ngửa lên hoặc úp xuống đều được. Để có hướng chính xác, bác sĩ lâm sàng phải chú ý cẩn thận đến sự khác biệt về chất lượng giữa hai mặt. Định hướng chính xác được xác định bởi các đặc điểm vật lý sau (Hình 21-51):

• Mặt da hoặc mô liên kết: dễ dàng hấp thụ máu
• Mặt basement: không dễ thấm máu. Khả năng hút máu là yếu tố phân biệt lâm sàng quan trọng nhất. Những khác biệt khác mang tính chất chủ quan hơn:

Mặt da hoặc mô liên kết:

• Sáng bóng hơn hoặc phản chiếu
• Trơn hơn
• Nhìn bề ngoài có vẻ thô hơn

Mặt basement:

• Đục hơn hoặc không phản chiếu
• Thô hơn khi chạm vào
• Nhìn thấy trơn mịn hơn

Lưu ý: Mặc dù người ta đã chứng minh rằng không có sự khác biệt về kết quả với hướng đặt (basement ngửa lên hoặc xuống), hầu hết các bác sĩ vẫn thích đặt basement về phía răng hơn.

1. Sau khi đã đạt được định hướng chính xác, mảnh ghép Alloderm có thể được cắt nhỏ hơn nữa theo các kích thước mong muốn.
2. Áp chặt mảnh ghép Alloderm bằng một miếng gạc ẩm, vô trùng trong 3 đến 5 phút để mảnh ghép thích nghi và dính chặt vào vùng nhận.

Quy trình phẫu thuật

Trên thực tế, có hai kỹ thuật phẫu thuật cơ bản được khuyến nghị cho quy trình này:

1. Vạt bán phần
2. Vạt toàn phần

Lưu ý: Các bước tiền phẫu ban đầu tương tự nhau và sẽ được trình bày chung.

Các bước ban đầu

1. Kiểm soát viêm trước phẫu thuật
2. Cạo vôi và nạo chân răng (dụng cụ tay, siêu âm và quay)
3. Xử lý chân răng bằng hóa chất trước khi phẫu thuật
   • Axit xitric (pH 1,0)
   • EDTA (ph 7.0) tương thích sinh học và có thể được sử dụng sau khi lật vạt
   • Tetracyclin (100–125 / mL)
4. Các phép đo / điểm chảy máu
   • CEJ tới viền nướu (“X”)
   • Đo “X” từ đầu gai nướu
   • Đặt điểm chảy máu ở gốc của phép đo “X” Lưu ý: Điểm chảy máu sẽ đóng vai trò là đầu của một gai nướu mới.
5. Một đường rạch ngang hoặc hình vỏ sò ở giữa các răng được thực hiện tại (các) điểm chảy máu.
6. Tất cả các điểm giữa các răng có thể được đánh dấu trước khi rạch trong khe nướu.

Lưu ý: Cả hai quy trình đều yêu cầu phải rạch gai nướu bán phần, bảo tồn gai nướu giữa các răng và khử biểu mô để định vị vạt về phía cổ răng.

Vạt bán phần (Allen, 1994a, 1994b; Harris, 2001; Novaes, 2001). Tất cả các đường rạch đều được thực hiện trên xương để màng xương được nguyên vẹn.

1. Các đường rạch giữa các răng hiện đã được thực hiện ở mặt ngoài và được nối với nhau.
2. Các đường rạch dọc được thực hiện ở các phía gần của vạt.
3. Vạt bán phần được lật lên bằng cách bóc tách sắc.
4. Nếu sử dụng kỹ thuật bao (không có đường rạch dọc), vạt được kéo dài từ một đến hai răng ở vị trí gần và xa để đảm bảo vạt di động đầy đủ. Lưu ý: Barros và cộng sự (2004) đã chứng minh rằng khi vạt được kéo dài một răng ở gần và xa ra ngoài vị trí phẫu thuật, đã có sự gia tăng đáng kể về độ che phủ của chân răng.
5. Mô còn lại giữa các răng được khử biểu mô.
6. Vạt được “đào” ở phía chóp với một đường rạch giải phóng màng xương ngang đủ xa để đảm bảo định vị vạt về phía cổ mà không bị căng.
7. Nếu có bất kỳ lực căng nào, thì vạt cần phải giảm căng nhiều hơn theo phương thẳng đứng và theo phương ngang.
8. Vùng cần che được đo và vật liệu được cắt, định vị và khâu bằng chỉ chromic 4-0, 5-0 hoặc 6-0. Lưu ý: khung da vô bào được cắt để chồng lên xương từ 3 đến 4 mm và được cố định cẩn thận tại CEJ. Việc lộ vật liệu có thể làm chậm quá trình lành thương và ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng. Sự bao phủ của gai nướu trên vật liệu có thể dẫn đến trượt vạt và lộ vật liệu. Dodge và cộng sự (1998) đã phát triển một kỹ thuật cho phép đặt vật liệu vào cổ răng một cách ổn định, cho phép cố định vạt và bao phủ toàn bộ vật liệu mà không bị trượt vạt.
9. Vạt bây giờ đã được định vị về phía cổ và khâu bằng chromic 4-0 hoặc 5-0, Vicryl 5-0, hoặc monofilament 5-0.
10. Isobutyl cyanoacrylate (ISO-Dent, Ellman International) sẽ được đặt ở các khu vực cận biên (tùy chọn; khuyến nghị bởi Harris 2002)
11. Có thể đặt bột băng nha chu hoặc không (xem Hình 21-52 và 21-53).

Vạt toàn phần. Tất cả các đường rạch đều được thực hiện trên mào xương để cho phép lật một vạt có độ dày toàn phần.

1. Đường rạch bán phần giữa các răng được thực hiện trên mặt ngoài
2. Đường rạch giữa các răng này được nối với các đường rạch trong khe nướu
3. Đường rạch dọc được thực hiện ở phía gần và phía xa của vùng phẫu thuật
4. Vạt toàn phần được lật lên từ 3-4mm
5. Một đường rạch giảm căng bán phần ở phía chóp được thực hiện theo chiều ngang. Chú ý: vạt cần được dịch chuyển về phía cổ một cách tự do, không tạo lực căng.
6. Vạt được đưa về phía cổ răng. Nó phải được đặt trên CEJ một cách dễ dàng không tạo lực căng.
7. Mảnh ghép sẽ được đặt vào và cắt theo đúng kích thước (vượt khỏi mào xương ổ 3-4mm)
8. Kỹ thuật điều chỉnh mảnh ghép (Dodge and colleagues, 1998; Henderson and colleagues, 2001) a. Vật liệu được đặt ở CEJ b. Đánh dấu vùng giữa các răng (kéo nhỏ hoặc dao) c. Một vùng mô hình nêm bị loại bỏ khỏi vùng đã đánh dấu. Nó sẽ đảm bảo sự tiếp xúc và lành thương nguyên phát giữa vạt và mô giữa các răng. Nó cũng sẽ tránh tình trạng vô tình che phủ các gai nướu bởi vật liệu ghép. d. Vật liệu sẽ được đặt ở mặt ngoài tại CEJ. e. Sử dụng kỹ thuật khâu đôi với chỉ 5-0 để cố định vật liệu ở mặt ngoài CEJ.
9. Vạt được đưa về phía cổ răng, dùng kỹ thuật khâu treo đôi với chỉ 5-0 đơn sợi không tiêu polybuster, 5-0 chromic, 5-0 Vicryl hoặc 5-0 Gore-Tex
10. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được yêu cầu sử dụng bàn chải đánh răng ultraswave với 0,12% chlorhexidine gluconate.

Xem Hình 21-54 tới 21-56.

Hướng dẫn sau phẫu thuật

1. Chlorhexidine gluconate 0,12%
2. Thuốc kháng sinh
   • Doxycycline 50 mg x 1 lần / ngày trong 14 ngày hoặc
   • Amoxicillin 50 mg ba lần mỗi ngày, 10 ngày
3. Thuốc giảm đau theo nhu cầu
4. Dexamethasone 1 mg × 18 (chỉ khi phẫu thuật rất rộng)
   • Ngày 1 đến ngày 3: 3 mg / ngày
   • Ngày 4 và 5: 2 mg / ngày
   • Ngày 7-9: 1 mg / ngày
5. Bệnh nhân thường được khám hàng tuần, với chỉ khâu duy trì trong 2 tuần. Điều này sẽ cung cấp độ ổn định của vạt cao hơn và giúp tránh trượt.

Tái tạo mô có hướng dẫn, tăng thể tích gờ xương, Tattoo trên mô do amalgam

Khung da vô bào có thể dùng để bảo tồn xương ổ hoặc tái tạo mô có hướng dẫn. Ở cả 2 trường hợp, mặt basement cần được hướng ra ngoài. Nó cũng có thể thay thế cho SCTG trong điều trị amalgam tattoo (Hình 21-57 tới 21-59).

Sửa soạn đường hầm cho khung da vô bào (Mahn,1999).

Tạo đường hầm có 1 số ưu điểm sau:

1. Tăng lưu thông máu
2. Tránh trượt vạt
3. Ít lộ vật liệu hơn

Quy trình

1. Rạch 1 đường rạch dọc ở cuối vùng phẫu thuật
2. Bóc tách trong khe nướu và gai nướu để tạo vùng hở dưới vạt.
3. Lật vạt sang bên và về phía chóp với dao Orban (giữ lại màng xương) hoặc bóc tách màng xương (vạt toàn phần).
4. AD được đặt dưới vạt và khâu treo với chỉ 5-0
5. Vạt được khâu bằng mũi đệm ngang hoặc dọc với chỉ 4-0 hoặc 5-0 để che phủ hoàn toàn chân răng (Hình 21-60)

Lưu ý: Mặc dù khung da vô bào đã đươc dùng để bảo tồn xương ổ hoặc tái tạo mô có hướng dẫn, nhưng các nghiên cứu chỉ là báo cáo ca, nên cần phải có thêm các nghiên cứu khác.

Nguồn: Cohen, E. S. (2007). Atlas of cosmetic and Reconstructive Periodontal surgery. BC Decker.