Giới thiệu

Một trong những mục tiêu chính của phục hình răng là đạt được và duy trì sự hài hòa giữa vùng nướu hồng và phục hình sứ, đặc biệt là vùng thẩm mỹ. Nhổ răng không sang chấn ở vị trí cấy ghép implant tức thì đã được phát hiện là dẫn đến mất xương mặt ngoài (cả theo chiều dọc và chiều ngang), cũng như làm phẳng hình dạng vỏ sò của xương dẫn đến quá trình phục hồi phức tạp. Mất xương nâng đỡ, sau đó là sự di chuyển của mô mềm về phía chóp, dẫn đến các "hình tam giác đen" mất thẩm mỹ giữa các răng. Điều này đặt ra một tình huống rất khó khăn cho bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là ở vùng răng trước hàm trên.

Nhiều quy trình phòng ngừa như kỹ thuật bảo tồn gờ xương (ridge preservation) và quy trình xử lý gờ xương bị sụp (như ghép xương, ghép mô mềm) đã được sử dụng để bù đắp cho sự mất mát này. Mặt khác, kỹ thuật Socket Shield (SST) được sử dụng như một liệu pháp có thể dự đoán được với can thiệp phẫu thuật tối thiểu, tổng thời gian điều trị ngắn hơn và mang lại kết quả thẩm mỹ tối ưu.

Kỹ thuật Socket Shield cung cấp một phương thức điều trị đầy hứa hẹn để kiểm soát những rủi ro và bảo tồn các mô sau khi nhổ răng. Kỹ thuật này còn được gọi là phương pháp nhổ răng một phần (partial extraction therapy - PET), kỹ thuật màng chân răng (root membrane), và lưu giữ chân răng một phần.

Nguyên lý: Nhằm mục đích bảo tồn 2/3 mặt ngoài của chân răng trong ổ răng sao cho nha chu, cùng với xương bó (bundle bone) và bản xương mặt ngoài vẫn còn nguyên vẹn. Xương mặt ngoài có nguồn cung cấp máu hai bên từ nướu ở trên và màng nha chu ở dưới. Sau khi nhổ răng toàn bộ, xương mặt ngoài bị thiếu nguồn cung cấp máu từ phía ổ răng dẫn đến sự tiêu ngót. Phần chân răng giữ lại (Shield) giúp bảo tồn các cấu trúc mô nha chu bao gồm dây chằng nha chu (PDL), sợi bám dính, mạch máu, xi măng chân răng và xương ổ răng. Mảnh chân răng vẫn còn sống, ngăn chặn quá trình tái cấu trúc ổ răng sau nhổ, đồng thời hỗ trợ sinh học cho các mô mặt ngoài.

Chỉ định: Đặt implant tức thì sau khi nhổ răng khi có răng không thể phục hồi mà không có tổn thương quanh chóp lớn.

Vật liệu/Dụng cụ

• Mũi khoan cacbua (Carbide) cán dài dùng cho tay khoan nhanh.
• Mũi khoan kim cương tròn có cán dài với nhiều đường kính khác nhau.
• Mũi khoan kim cương tròn thông thường.
• Dụng cụ che nướu Zekrya.
• Nạy (bẩy) đầu nhọn.
• Kẹp cong, Kềm nhổ răng đầu nhọn (chỏm chim).
• Nạo xương.
• Bộ dụng cụ phẫu thuật cấy ghép implant và Bộ dụng cụ PET chuyên dụng.

Quy trình kỹ thuật Socket Shield

Mục đích của quy trình này là đạt được sự phục hồi ổn định, đáp ứng các nhu cầu về thẩm mỹ và chức năng. Đây là một quy trình rất nhạy cảm về kỹ thuật, đòi hỏi chuyên môn cao của phẫu thuật viên và làm phục hình tạm ngay sau đó.

Kết quả điều trị thành công phụ thuộc vào việc đánh giá kỹ lưỡng trước phẫu thuật, dụng cụ thích hợp và quy trình phẫu thuật nghiêm ngặt. Thực hiện đúng quy trình làm giảm các biến chứng sau phẫu thuật (Hình 1).

Hình 1: (a) Các đường viền mô mềm quanh implant được duy trì hoàn hảo sau một thủ thuật PET thành công. (b) Phục hình cố định bắt vít có hình thức, chức năng và thẩm mỹ như răng thật.

Hướng dẫn và thiết kế để chuẩn bị Shield lý tưởng

Chuẩn bị shield là một quy trình đầy thách thức đòi hỏi độ chính xác cao. Sự tồn tại của implant và xương ổ răng có thể bị ảnh hưởng tiêu cực bởi những sai sót nhỏ. Một shield lý tưởng nên được thiết kế theo các nguyên tắc:

• Không nên để lại phần chóp hoặc phần mặt trong của chân răng (Phải lấy sạch tủy).
• Chiều dài của shield ít nhất phải là 8 mm hoặc khoảng 2/3 chiều dài của chân răng ban đầu.
• Chiều rộng của shield phải bằng khoảng 1/4 chiều rộng ngoài-trong của chân răng hoặc ít nhất là 1.5 mm.
• Shield nên tuân theo độ cong của bản xương mặt ngoài từ góc gần đến góc xa.
• Rìa trên của shield nên được cắt ngang bằng với mào xương mặt ngoài.
• Bề mặt bên trong của shield phải được mài lõm theo đường cong hình chữ S hoặc vát để tạo khoảng không gian cho Implant và phục hình.
• Shield phải đủ mỏng để ngăn tiếp xúc với implant, nhưng phải có độ dày tối ưu để không bị nứt vỡ hoặc tách rời khỏi xương ổ răng.

Hình 2: Thiết kế shield lý tưởng. (a) Nhìn cắt ngang (chú ý đường cong chữ S). (b) Nhìn từ mặt nhai.

Các loại mũi khoan chuyên dụng để thực hiện chia cắt chân răng có sẵn trong các bộ dụng cụ (Kits) từ các công ty khác nhau (Hình 3): Bộ PET (Brasseler), Bộ Root Membrane (Megagen), Bộ Socket Shield (Komet).

Hình 3: Các bộ dụng cụ chuyên dụng để chia cắt chân răng.

Quy trình lâm sàng từng bước

Gây tê tại chỗ là cần thiết. Kỹ thuật Socket Shield được thực hiện theo 5 bước chính:

1. Chia cắt chân răng

Kỹ thuật không lật vạt (Flapless) được ưu tiên để giữ nguyên nguồn cấp máu.

• Mũi khoan cacbua thân ngắn được sử dụng với tay khoan nhanh làm mát bằng nước để cắt cụt phần thân răng (Hình 4a).
• Chân răng được cắt dọc theo mặt phẳng đứng ngang (Mesial-Distal) bằng mũi khoan cacbua chuôi dài để tách phần ngoài (buccal) và phần trong (palatal/lingual) của chân răng (Hình 4b). Việc cắt được thực hiện thông qua buồng tủy dọc theo toàn bộ chiều dài chân răng.
• Mũi khoan hướng hơi nghiêng về phía ngoài khi tiếp cận chóp chân răng để tách rời hoàn toàn mảnh chóp. Mục tiêu chính là tách rời hoàn toàn phần trong và phần chóp, đồng thời giữ phần mặt ngoài gắn chặt vào xương ổ răng.
• Sau khi chia cắt hoàn toàn, dùng nạy đầu nhọn lách vào giữa mảnh chân răng mặt trong và xương khẩu cái để nạy nhẹ nhàng. Tuyệt đối không đặt nạy vào giữa hai mảnh chân răng để tránh làm gãy mẻ mảnh shield mặt ngoài.
• Kẹp cong hoặc kềm nhổ răng chỏm chim được sử dụng để gắp phần chân răng phía trong ra ngoài cùng với chóp răng (Hình 4c). Chụp X-quang để đảm bảo chóp răng đã được lấy sạch.

Hình 4: Chia cắt răng. (a) Cắt bỏ thân răng. (b) Chia cắt dọc chân răng. (c) Rút mảnh chân răng mặt trong ra.

2. Sửa soạn mảnh Shield

• Mô mềm mặt ngoài được bảo vệ bằng dụng cụ tách nướu Zekrya (Hình 5a).
• Rìa trên của Shield được mài hạ xuống ngang mức mào xương bằng mũi khoan kim cương tròn lớn.
• Mũi khoan tròn tiếp tục được sử dụng để mài giảm độ dày của shield từ bên trong (Hình 5b). Ở răng cửa hàm dưới, shield phải mài rất mỏng (dưới 1.5 mm) để tạo khoảng trống cho implant hẹp.
• Bề mặt bên trong của shield phải được vát bằng mũi khoan kim cương hình quả trám để tạo thành hình chữ S (Hình 5c). Khoảng không gian này giúp tránh sự tiếp xúc của Abutment/Phục hình tạm với shield, cho phép mô mềm phát triển phủ lên rìa shield, bảo vệ nó khỏi môi trường miệng.
• Rửa kỹ ổ răng bằng nước muối sinh lý, nạo sạch các u hạt quanh chóp (nếu có).

Hình 5: Sửa soạn shield. (a) Dùng Zekrya bảo vệ mô mềm. (b) Làm mỏng shield bằng mũi khoan tròn lớn và hạ rìa shield. (c) Vát mặt trong shield tạo hình chữ S.

3. Đặt Implant

Để đạt được emergence profile tối ưu, hướng đặt implant là rất quan trọng (Hình 6). Việc mở xương (Osteotomy) được thực hiện trên thành ổ răng phía khẩu cái (Palatal wall).

Hình 6: Hướng đặt Implant lý tưởng.

• Ở răng hàm trên, mũi khoan nên bắt đầu khoan vào xương khẩu cái, cách chóp mào xương khẩu cái khoảng 3–4 mm (Hình 8a).
• Tuyệt đối tránh mọi tiếp xúc giữa mũi khoan và shield trong quá trình khoan xương.
• Lựa chọn đường kính implant lý tưởng để duy trì khoảng cách (Gap) từ 1–1.5 mm giữa cạnh ngoài của implant và mặt trong của shield.
• Để đạt được độ ổn định ban đầu tốt (Primary stability), implant phải được cắm sâu vượt qua chóp ổ răng từ 2–3 mm (Hình 8b, c).

Hình 7: Vị trí đặt implant dựa trên mặt phẳng Radial (Gluckman).

Hình 8: (a) Khoan mở xương ở thành khẩu cái. (b, c) Đặt implant chìm qua chóp ổ răng 2-3mm.

4. Kiểm soát Gap (Khoảng trống giữa Implant và Shield)

Một yếu tố quan trọng đối với sự hình thành xương là khả năng giữ cục máu đông trong khoảng trống (Gap) này (Hình 9). Có thể ngăn chặn sự xâm lấn của mô mềm vào Gap bằng cách dùng Abutment Healing cá nhân hóa hoặc Phục hình tạm. Nếu Gap lớn hơn 3mm (thường gặp ở răng cối), nên lấp đầy bằng vật liệu ghép xương (Xenograft/Allograft) để tạo giá đỡ cho cục máu đông.

Hình 9: Gap (Khoảng cách) giữa implant và shield.

5. Khâu đóng / Phục hình tạm

Việc bảo vệ implant và bịt kín ổ răng có thể đạt được bằng 4 cách (Hình 10):

1. Healing Abutment tiêu chuẩn: Phương pháp nhanh chóng.
2. Healing Abutment cá nhân hóa (Custom Healing): Giúp duy trì hình dáng mô mềm hoàn hảo khi không làm răng tạm.
3. Chôn vùi Implant (Cover screw) + Ghép mô mềm: Dùng khi độ ổn định implant ban đầu kém. Dùng mảnh ghép nướu rời (FGG) hoặc vạt xoay khẩu cái để bịt kín ổ răng.
4. Làm răng tạm bắt vít (Immediate Provisionalization): Đây là giải pháp ưu tiên nhất nếu Implant đạt độ ổn định sơ khởi cao. Mão tạm giúp định hình emergence profile hoàn hảo cho phục hình sau cùng.

Hình 10: Các phương pháp đóng kín ổ răng.

Xử lý các biến chứng trong quá trình phẫu thuật

• Chia cắt chân răng không đứt hoàn toàn: Dẫn đến việc lấy một mảnh nhỏ chân răng phía trong mà không bao gồm chóp răng. Lúc này cần dùng mũi khoan cacbua dài để cắt phần chóp còn lại.
• Shield bị lung lay: Nếu vô tình làm lung lay mảnh shield mặt ngoài, bắt buộc phải nhổ bỏ toàn bộ. Sau đó tiến hành cắm Implant tức thì kết hợp ghép xương vùng khe hở (Dual-zone grafting).
• Lỗ thủng xương mặt ngoài (Fenestration): Nếu vô tình khoan lủng bản xương mặt ngoài ở vùng chóp, có thể lật một vạt nhỏ (túi) ở niêm mạc nướu mặt ngoài để nhét xương ghép vào lỗ thủng (Hình 11).
• Implant bị xoay (Không đạt độ ổn định): Nên tháo implant, ghép xương lấp đầy ổ răng (Socket preservation) và chờ lành thương vài tháng trước khi cắm lại (Hình 12).

Hình 11: Lật vạt nhỏ phía ngoài để ghép xương lỗ thủng.

Hình 12: Ghép bảo tồn ổ răng nếu Implant không đạt độ ổn định.

Nguy cơ và Hạn chế

• Kỹ thuật Socket Shield cực kỳ nhạy cảm và đòi hỏi tay nghề phẫu thuật cao.
• Shield rất mỏng dễ bị di chuyển hoặc nứt gãy.
• Shield rất dày có thể cản trở việc đặt implant và có thể gây cọ xát với implant.
• Việc chia cắt chân răng không hoàn chỉnh hoặc nạy sai cách là nguyên nhân chính làm bật mảnh shield, dẫn đến thất bại phải chuyển sang nhổ răng toàn bộ.

Tarnow và Salama đã chỉ ra rằng chiều cao của gai nướu phụ thuộc rất lớn vào mức xương của răng kế cận (Bảng 1). Kỹ thuật Socket Shield đóng vai trò như một giải pháp cứu cánh để duy trì tối đa mô cứng và mô mềm, ngăn ngừa sự sụp đổ của mào xương mặt ngoài, đặc biệt ở vùng thẩm mỹ.

Bảng 1: Phân loại của Salama về chiều cao gai nướu dự kiến giữa các tình huống phục hình khác nhau.

Nguồn tham khảo:

1. Kher, U., & Tunkiwala, A. (2020). Surgical technique for socket shield procedure. Clinical Dentistry Reviewed.
2. Kumar, P. R., & Kher, U. (2018). Shield the socket: Procedure, Case report and classification. Journal of Indian Society of Periodontology.