Nguyên lý

Lấy dấu là quá trình nhằm chuyển chính xác vị trí 3 chiều (3D) và thiết kế của implant (hoặc abutment) từ miệng bệnh nhân sang mẫu hàm thạch cao (hoặc file 3D). Độ chính xác này là điều kiện tiên quyết để đạt được sự khít sát thụ động (Passive fit) của phục hình cuối cùng. Việc phục hình không khít sát có thể tạo ra ứng suất cơ học liên tục lên trụ implant, làm tăng nguy cơ thất bại sinh học (tiêu xương mào) và cơ học (lỏng vít, gãy vít, mẻ sứ).

Ngoài vị trí implant, dấu còn phải ghi lại chính xác các đường viền mô mềm (Emergence profile), mang lại thẩm mỹ nướu hồng xung quanh răng sứ. Lấy dấu thường được thực hiện ở mức ngang implant (Implant-level) hoặc ngang abutment (Abutment-level) bằng vật liệu lấy dấu đàn hồi cao cấp như Polyether hoặc Polyvinyl siloxane (Cao su lấy dấu A).

Trong thời gian gần đây, công nghệ quét trong miệng (Intraoral Scanner) để lấy dấu kỹ thuật số đang ngày càng phổ biến, mang lại sự thoải mái cho bệnh nhân và loại bỏ sai số do co ngót vật liệu hay biến dạng thạch cao.

Một dấu implant chuẩn xác sẽ cung cấp các thông tin:

• Vị trí 3D của implant trên cung hàm.
• Độ sâu của cổ implant so với nướu.
• Trục / góc nghiêng của implant.
• Vị trí quay (hướng của rãnh kết nối lục giác/cone bên trong).
• Đường viền mô mềm (Emergence profile).

Yêu cầu của vật liệu lấy dấu đàn hồi:

• Độ chính xác chi tiết vi thể cao.
• Độ cứng (Rigidity) đủ để giữ trụ lấy dấu không bị xê dịch, nhưng vẫn phải có tính đàn hồi để tháo ra khỏi các vùng lẹm.
• Độ ổn định kích thước 3 chiều tốt theo thời gian.
• Lưu ý: Silicone lấy dấu (PVS) thường được chuộng hơn Polyether vì độ ổn định cơ sinh học tốt hơn, dễ tháo khỏi miệng hơn (đặc biệt khi có vùng lẹm mô mềm lớn) và ít nhạy cảm với độ ẩm/ánh sáng.

Các kỹ thuật lấy dấu Implant

Có thể chia các kỹ thuật lấy dấu thành 2 nhóm chính dựa trên vị trí lấy dấu:

• Lấy dấu ngang Abutment (Abutment-level):
  • Trực tiếp
  • Gián tiếp
• Lấy dấu ngang Implant (Implant-level):
  • Kỹ thuật Pick-up (Khay mở - Open tray)
  • Kỹ thuật Transfer (Khay đóng - Closed tray)

Lấy dấu ngang Abutment

• Lấy dấu trực tiếp: Bác sĩ vặn Abutment (thường là loại đúc sẵn hoặc tùy chỉnh) vào implant, siết lực chuẩn. Sau đó, tiến hành sửa soạn cùi (nếu cần) và lấy dấu hệt như cách lấy dấu răng thật đã mài cùi.
• Lấy dấu gián tiếp: Yêu cầu sử dụng các loại "Snap-on abutment" (như Snappy Abutments của Nobel Biocare hoặc Solid Abutments của Straumann). Kỹ thuật này liên quan đến việc đặt một mũ nhựa (impression cap) chụp lên trên abutment. Khi gỡ khay lấy dấu, mũ nhựa này sẽ nằm lại trong cao su. Sau đó, một bản sao abutment (analog) được gắn vào mũ nhựa trong dấu và đổ mẫu.

Lấy dấu ngang Implant

• Kỹ thuật khay đóng (Transfer / Closed tray): Trụ lấy dấu (Impression coping) được vặn vào implant. Sau khi cao su đông đặc, khay lấy dấu được gỡ ra, trụ lấy dấu vẫn nằm lại trong miệng bệnh nhân. Bác sĩ sẽ tháo trụ lấy dấu ra khỏi miệng, gắn nó vào một Implant Analog (bản sao implant), rồi cắm cẩn thận cụm này trở lại vào đúng lỗ tương ứng trên dấu cao su. Các trụ này thường có thiết kế thuôn nhẵn để dễ gỡ dấu.
• Kỹ thuật khay mở (Pick-up / Open tray): Kỹ thuật này yêu cầu một khay lấy dấu có đục lỗ (cửa sổ) ngay tại vị trí implant. Trụ lấy dấu khay mở thường dài hơn và có các rãnh nằm ngang để khóa chặt vào cao su. Sau khi cao su đông đặc, bác sĩ thò vít vặn qua lỗ trên khay, tháo lỏng chốt ren của trụ lấy dấu. Khi gỡ khay ra, trụ lấy dấu bị khóa chặt và đi theo khay lấy dấu ra ngoài.

So sánh: Trong các đánh giá hệ thống, kỹ thuật khay mở (đặc biệt khi có nẹp các trụ lại với nhau) được chứng minh là chính xác hơn khay đóng. Lỗi trong khay đóng thường xảy ra khi bác sĩ cắm lại cụm coping-analog vào dấu cao su không sát khít hoàn toàn (sai số theo trục dọc). Tuy nhiên, khay đóng vẫn được chỉ định ở vùng răng trong cùng (há miệng hạn chế) hoặc khi bệnh nhân có phản xạ nôn nghệ (cần thao tác nhanh).

Trụ lấy dấu tùy chỉnh (Customized Impression Coping)

Các trụ lấy dấu của nhà sản xuất có dạng trụ tròn tiêu chuẩn, không thể sao chép được hình dáng mô mềm (Emergence profile) vốn rất phức tạp và được tạo hình cẩn thận bởi Răng tạm (Provisional crown).

Để Labo đúc ra răng sứ có cổ răng y hệt răng tạm, bác sĩ phải "tùy chỉnh" trụ lấy dấu bằng cách:

1. Tháo răng tạm ra, cắm vào một cục cao su lấy dấu/silicone nặng để tạo khuôn âm bản (giữ lại hình dáng cổ răng tạm).
2. Tháo răng tạm ra khỏi khuôn cao su, cắm trụ lấy dấu (coping) vào lỗ đó.
3. Bơm nhựa Composite lỏng (Flowable composite) vào khoảng trống giữa trụ lấy dấu và khuôn cao su, sau đó chiếu đèn.
4. Khi lấy ra, ta có một trụ lấy dấu mang hình dáng phần ngập nướu y hệt như răng tạm. Khi gắn vào miệng để lấy dấu, nó sẽ nâng đỡ nướu hoàn hảo.

Lấy dấu nhiều đơn vị (Cầu răng / Toàn hàm)

Sự khít sát thụ động là sống còn đối với phục hình nhiều implant nẹp lại với nhau (Cầu răng hoặc All-on-4/6). Nếu dấu bị sai lệch, khi siết ốc, khung sườn kim loại sẽ tạo lực uốn cong bẻ gãy các vít hoặc gây tiêu xương.

Độ chính xác của dấu phụ thuộc lớn vào độ song song của các implant. Nếu các implant cắm xiên xẹo (không song song), khi gỡ khay lấy dấu (đặc biệt là kết nối trong - Internal hex), lực ma sát và lực kẹt lẹm sẽ làm biến dạng cao su, gây sai số rất lớn. Để giảm thiểu biến dạng trong các ca implant không song song, nên sử dụng các trụ lấy dấu khay mở không có thiết kế gài/lục giác (Non-engaging copings).

Kỹ thuật Nẹp (Splinting): Để tăng độ chính xác tuyệt đối, các chuyên gia khuyến cáo nên nẹp các trụ lấy dấu khay mở lại với nhau (bằng chỉ tơ nha khoa + nhựa tự cứng Pattern Resin, hoặc composite lỏng) trước khi bơm cao su. Khung nẹp này tạo thành một khối cứng chắc, chống lại sự xê dịch của các trụ khi cao su co ngót hoặc khi thao tác đổ thạch cao. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng kỹ thuật lấy dấu khay mở có nẹp là chính xác nhất cho các ca mất răng bán phần lớn hoặc mất răng toàn hàm.

Quy trình lấy dấu lâm sàng

Các bước lấy dấu ngang implant (Khay mở):

1. Tháo Abutment healing hoặc răng tạm. Lưu ý: Phải vặn trụ lấy dấu (coping) vào ngay lập tức vì mô nướu có thể sụp lại rất nhanh trong vài phút, làm việc đặt coping bị kẹt nướu, gây sai lệch hoặc đau đớn.
2. Vặn trụ lấy dấu khay mở vào implant. Nếu là ca nhiều răng, tiến hành nẹp các trụ lại với nhau bằng nhựa tự cứng.
3. Bắt buộc chụp X-quang quanh chóp (dùng song song kế) để xác nhận trụ lấy dấu đã ôm sát khít hoàn toàn vào bệ implant (không bị kẹt nướu hay mô xương lẹm).
4. Thử khay lấy dấu trên miệng bệnh nhân. Đánh dấu và đục lỗ trên khay sao cho các chốt vặn của trụ lấy dấu xuyên qua lỗ dễ dàng và không bị chạm vào thành khay.
5. Kiểm tra các vùng lẹm (răng kế cận hở kẽ, cầu răng cũ) và che lại bằng sáp để tránh khay bị kẹt cứng không lấy ra được.
6. Bơm cao su lỏng quanh trụ lấy dấu và cao su đặc vào khay. Đưa khay vào miệng. Chờ cao su đông cứng hoàn toàn.
7. Vặn tháo lỏng các chốt của trụ lấy dấu. Rút khay ra khỏi miệng (trụ lấy dấu sẽ đi theo khay). Kiểm tra các chi tiết bọt khí.
8. Vặn lại Healing abutment hoặc gắn lại răng tạm cho bệnh nhân.

Lấy dấu kỹ thuật số (Intraoral Scanner)

Sự phát triển của máy quét trong miệng (Trios, Primescan, Medit...) cho phép tạo dấu kỹ thuật số bằng cách vặn Scanbody (trụ quét) vào implant. Máy quét ghi lại dữ liệu 3D với độ chính xác cực cao (tương đương hoặc nhỉnh hơn dấu cao su) đối với các ca cấy ghép 1 răng hoặc cầu răng ngắn (< 4 đơn vị). Tuy nhiên, với các ca phục hình toàn hàm (All-on-X), độ sai số cộng dồn qua khoảng cách dài (cross-arch) của máy quét vẫn còn là vấn đề đang được nghiên cứu. Đối với phục hình toàn hàm, việc kết hợp lấy dấu kỹ thuật số với đo quang học (Photogrammetry - VD: máy PIC system) đang là xu hướng tương lai để đạt độ chính xác tuyệt đối.

Lời khuyên lâm sàng (Tips)

• X-quang là bắt buộc: KHÔNG BAO GIỜ bỏ qua bước chụp X-quang kiểm tra trụ lấy dấu. Một trụ lấy dấu bị kênh (do kẹt nướu hoặc vặn chưa vô khớp) sẽ làm sai lệch hoàn toàn hướng và vị trí implant trên mẫu hàm, dẫn đến phục hình làm ra không thể lắp vào được.
• Xử lý khoảng không gian hẹp: Nếu các implant cắm quá sát nhau, các trụ lấy dấu có thể bị đụng nhau và không vặn xuống hết được. Giải pháp là dùng mũi khoan mài vát bớt phần thân nhựa/kim loại của trụ lấy dấu tại điểm tiếp xúc, hoặc dùng một trụ Abutment thông thường mài nhỏ lại để làm trụ lấy dấu thay thế.
• Nẹp trụ lấy dấu: Khi nẹp các trụ bằng nhựa Acrylic (Pattern Resin), nhựa này có độ co ngót trùng hợp. Để triệt tiêu lực co ngót này, hãy cắt đứt thanh nhựa nối giữa các trụ bằng đĩa cắt mỏng, chờ 5-10 phút cho nhựa hết co ngót, rồi dùng một lượng nhựa lỏng rất nhỏ nhỏ nối lại vết cắt đó ngay trước khi lấy dấu.

Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.