Cơ học đường gãy

Cơ học đứt gãy là lĩnh vực cơ sinh học liên quan đến sự lan truyền của các vết nứt trong một vật liệu nhất định cho đến khi hình thành vết nứt lớn cuối cùng. Nhiều thuật ngữ đã được sử dụng một cách không nhất quán trong tài liệu nha khoa để mô tả hiện tượng này (Hội chứng răng nứt - Cracked Tooth Syndrome).

Ở đây, thuật ngữ "nứt" sẽ được sử dụng theo nghĩa cơ sinh học: sự gián đoạn một phần, có thể lan truyền và cuối cùng dẫn đến sự gián đoạn hoàn toàn, còn được gọi là sự đứt gãy (gãy vỡ). Theo đó, một múi răng có thể được mô tả là bị nứt, một tình trạng dẫn đến gãy rụng múi theo thời gian. Một chiếc răng có thể được gọi là bị nứt cho đến khi một vết nứt cuối cùng xảy ra khiến răng bị tách thành hai phần (được gọi là răng bị tách / Split tooth).

Tương tự, các vết nứt nhỏ (micro-cracks) có thể xuất hiện trong ngà răng của răng được điều trị nội nha và những vết nứt này có thể lan truyền theo thời gian cho đến khi xảy ra gãy chân răng theo chiều dọc (Vertical Root Fracture - VRF). Lúc này, toàn bộ độ dày của thành ngà răng cho thấy sự không liên tục: gãy hoàn toàn. Vết nứt như vậy có thể không hoàn toàn (chỉ liên quan đến một thành của chân răng) hoặc hoàn toàn (tách chân răng thành hai phần biệt lập).

Nứt và gãy múi răng

Định nghĩa

Một vết nứt múi (Fractured Cusp) là sự đứt gãy không hoàn toàn giữa một múi và phần còn lại của cấu trúc răng, cho phép sự uốn cong cực nhỏ (vi chuyển động) khi nhai. Vết nứt này thường không liên quan trực tiếp đến tủy ở giai đoạn đầu. Theo thời gian, vết nứt có thể lan rộng, cuối cùng dẫn đến gãy rời múi răng.

Tiền sử bệnh

Trong trường hợp bị nứt, bệnh sử là công cụ quan trọng nhất để chẩn đoán. Bệnh nhân có thể sẽ phàn nàn về cảm giác đau nhói buốt khi ăn nhai, đến mức không thể nhai ở phía đã xảy ra vết nứt. Bệnh nhân cũng sẽ thường nói rằng tình trạng này đã tồn tại trong một thời gian tương đối dài và nha sĩ trước đó của họ không thể tìm ra nguyên nhân hoặc không thấy bất kỳ thông tin bất thường nào trên phim chụp X-quang.

Khi được hỏi đau nhói hay đau âm ỉ, bệnh nhân thường cho biết đó là một cơn đau nhói như điện giật xuất hiện đột ngột khi cắn trúng một vật cứng hoặc khi nhả khớp cắn ra, khiến họ ngay lập tức phải ngừng nhai ở bên đó. Thách thức chẩn đoán là cố gắng xác định chính xác răng nào liên quan, vì cơn đau có nguồn gốc từ tủy (không có thụ thể bản thể), nhận cảm định vị của bệnh nhân có thể không chính xác (bệnh nhân chỉ biết đau ở một vùng chung chung).

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện sớm Đặc điểm điển hình của răng bị nứt là cảm giác đau buốt khi ăn nhai, mặc dù răng bị ảnh hưởng có thể không nhạy cảm, hoặc chỉ nhạy cảm có chọn lọc với gõ (gõ ngang vào múi bị nứt). Răng vẫn còn sống và phản ứng với kích thích lạnh có thể là bình thường; nhưng theo thời gian, khi vết nứt tiến gần buồng tủy, phản ứng này có thể trở nên quá mẫn giống như viêm tủy răng.

Múi bị nứt thường liên quan đến một miếng trám mặt nhai lớn (đặc biệt là Amalgam cũ), làm suy yếu cấu trúc nâng đỡ của múi răng, tạo điều kiện bắt đầu hoặc kéo dài vết nứt do hiệu ứng chêm (wedging effect) của lực nhai. Tuy nhiên, vết nứt cũng có thể xuất hiện ở răng nguyên vẹn hoàn toàn.

Biểu hiện muộn Theo thời gian, một vết nứt có thể lan rộng và dẫn đến gãy rời múi răng. Nếu đường gãy nằm trên sự bám dính nha chu, phần bị gãy sẽ rụng ra khỏi răng. Tuy nhiên, nếu đường đứt gãy kéo dài xuống dưới nướu (dưới mào xương ổ), các sợi dây chằng nha chu thường sẽ giữ lại múi bị gãy.

Ban đầu, nha sĩ có thể làm di chuyển các múi bằng cách chèn một cây thám trâm hoặc dụng cụ nạy nhẹ vào đường nứt, làm cho đường nứt có thể nhìn thấy rõ hơn. Thông thường, khi tiếp tục nhai, một kiểu đau khu trú và cấp tính hơn có thể xuất hiện do sự di chuyển của mảnh gãy làm rách dây chằng vùng cổ răng. Cơn đau tủy điển hình ở giai đoạn sớm thường sẽ biến mất ngay lập tức sau khi múi răng bị gãy rời ra hoàn toàn (vì áp lực thủy tĩnh trong ống ngà được giải phóng).

Chẩn đoán lâm sàng

Vì phim X-quang hiếm khi phát hiện được vết nứt múi (trừ khi vết nứt há miệng rất lớn hoặc có tiêu xương mặt bên), chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng:

Để xác định vị trí răng bị ảnh hưởng, nên thực hiện test cắn bằng công cụ Tooth Slooth (hoặc một que gỗ/bông cuộn cứng). Khí cụ này bao gồm một hình chóp nhỏ với đỉnh dẹt được đặt lần lượt lên từng múi răng nghi ngờ, trong khi phần rộng hơn của dụng cụ được đặt lên răng đối diện và yêu cầu bệnh nhân cắn chặt rồi nhả ra đột ngột. Tác dụng của lực uốn cong lên múi răng bị nứt sẽ tạo ra cảm giác đau nhói y hệt như cơn đau bệnh nhân mô tả ở nhà (Rebound pain).

Phóng đại với các thiết bị như kính lúp (Loupes) hoặc kính hiển vi nha khoa phẫu thuật (DOM) là cực kỳ hữu ích. Nếu răng không có phục hồi lớn, phương pháp xuyên sáng (Transillumination) bằng đèn quang trùng hợp có thể giúp làm lộ đường nứt. Nếu răng có miếng trám cũ, việc tháo bỏ miếng trám là bắt buộc để quan sát sàn ngà (Hình 21-3).

Ánh sáng xuyên sáng phải có cường độ cao; chiếu tại khu vực mặt ngoài/trong của răng trong phòng tối. Ánh sáng sẽ truyền qua cấu trúc răng bình thường nhưng bị chặn lại tại mặt phẳng của vết nứt, làm cho phần răng phía sau vết nứt trở nên tối đen rõ rệt (Hình 21-3).

Lập kế hoạch điều trị

Nứt múi răng (Chưa gãy rời) Mục tiêu tối thượng là phải bảo vệ múi răng khỏi lực uốn cong khi nhai, vừa để tránh đau vừa ngăn ngừa sự lan truyền của vết nứt xuống tủy hoặc chân răng. Chỉ định bắt buộc là bọc Mão toàn diện (Crown) hoặc Onlay bao phủ các múi (Cusp coverage). Các phục hình Composite dán trực tiếp cũng đã được đề xuất nhưng độ tin cậy lâu dài không cao bằng phục hình gián tiếp.

Nếu phần múi bị nứt không được bảo vệ bằng mão, nó chắc chắn sẽ gãy. Nếu mặt phẳng gãy kéo dài sâu dưới chân răng, răng sẽ không thể giữ lại được. Điều trị nội nha (Lấy tủy) CHỈ được chỉ định khi răng có triệu chứng viêm tủy không hồi phục hoặc hoại tử tủy. Nếu lấy tủy xong mà không bọc mão bảo vệ, nguy cơ chẻ đôi răng là cực kỳ cao.

Gãy rời múi răng Việc điều trị phụ thuộc vào lượng cấu trúc thân răng còn lại và vị trí đường gãy dưới nướu. Nếu phần bị mất nhỏ và nằm trên nướu, có thể trám Composite phục hồi. Nếu mảnh vỡ lớn, cần làm Onlay hoặc Mão sứ. Nếu đường gãy nằm quá sâu dưới mào xương ổ răng, có thể cần phẫu thuật làm dài thân răng lâm sàng (Crown lengthening) trước khi phục hình, hoặc phải nhổ bỏ nếu vi phạm khoảng sinh học quá nghiêm trọng.

Răng gãy và tách đôi (Split Tooth)

Định nghĩa

Răng bị gãy là khi có một vết nứt làm tách thân răng thành hai phần một cách không hoàn toàn. Nếu vết nứt lan truyền theo chiều dọc qua mào xương và sàn tủy, răng cuối cùng sẽ bị gãy thành hai mảnh tách biệt hoàn toàn, dẫn đến tình trạng Răng tách đôi (Split tooth).

Biểu hiện lâm sàng và X-quang

Biểu hiện sớm: Răng bị gãy thường bắt đầu bằng một vết nứt trên thân răng chạy theo hướng Gần-Xa, chia thân răng thành mảnh ngoài và trong. Giai đoạn đầu răng còn sống, đau buốt dữ dội khi nhai. X-quang hoàn toàn bình thường vì vết nứt vi thể chạy song song với phim X-quang.

Biểu hiện muộn: Vết nứt lan sâu vào buồng tủy gây viêm tủy không hồi phục, hoại tử tủy và nhiễm trùng quanh chóp. Cơn đau nhói khi nhai có thể biến mất khi tủy đã chết, thay vào đó là cơn đau âm ỉ của viêm quanh chóp. Sự liên quan tới tủy xảy ra thường xuyên hơn ở các vết nứt nằm ở trung tâm (kéo dài từ gờ bên gần tới gờ bên xa cắt ngang qua sàn tủy).

Khi vết nứt tách đôi chân răng, vi khuẩn từ miệng sẽ xâm nhập thẳng xuống mô nha chu qua khe nứt. Biểu hiện trên phim X-quang ở giai đoạn muộn này là một vùng thấu quang hình giọt nước (J-shaped / Halo radiolucency) bao quanh toàn bộ chân răng. Trên lâm sàng, việc thăm dò nha chu sẽ phát hiện một túi nha chu rất sâu, hẹp, đơn lẻ (chỉ sâu đúng tại vị trí đường nứt).

Chẩn đoán và Nguyên nhân

Chẩn đoán răng chẻ đôi dựa vào: test cắn (nhói đau), xuyên sáng, nhuộm màu (Methylene blue) sau khi mở tủy, thăm dò túi nha chu hẹp sâu 8-10mm, và quan sát trực tiếp dưới kính hiển vi (DOM).

Nguyên nhân:

• Lực nhai lặp đi lặp lại quá mức (nghiến răng, siết chặt hàm, sai khớp cắn). Răng cối lớn thứ 2 hàm dưới và cối nhỏ hàm trên là những răng dễ bị nứt nhất do giải phẫu và vị trí chịu lực.
• Thói quen nhai đồ cứng (nhai đá lạnh, nhai sụn, cắn hạt dưa).
• Nhai phải vật cứng đột ngột (nhai nhầm hạt sạn, sạn cát).
• Răng đã lấy tủy nhưng không bọc mão bảo vệ (răng rất giòn và yếu).

Kế hoạch điều trị răng nứt/tách đôi

Với răng nứt qua sàn tủy (Chưa tách rời): Khi mở tủy, phải dùng thuốc nhuộm và kính hiển vi kiểm tra kỹ sàn tủy. Nếu vết nứt lan qua sàn tủy, từ thành gần chạy thẳng sang thành xa, tiên lượng của răng là cực kỳ vô vọng (Hopeless) và có chỉ định nhổ răng. Nếu vết nứt chỉ giới hạn ở các thành thân răng, việc chữa tủy kết hợp bọc mão sứ (hoặc đai bảo vệ - Orthodontic band) ngay lập tức có thể cứu được răng. Tuy nhiên, bệnh nhân phải được giải thích rõ về tiên lượng dè dặt (có rủi ro răng vẫn bị chẻ đôi trong tương lai dù đã bọc mão).

Với răng tách đôi hoàn toàn (Split Tooth): Nhổ răng là chỉ định tuyệt đối và duy nhất trong hầu hết các trường hợp. Phục hình thay thế có thể là Implant hoặc Cầu răng sứ. Trong một số rất ít trường hợp nếu răng là răng nhiều chân (ví dụ: cối lớn hàm dưới bị chẻ dọc tách rời 2 chân), có thể phẫu thuật cắt nửa răng (Hemisection) để nhổ bỏ chân răng bị hỏng và giữ lại chân răng còn tốt để làm trụ phục hình.

Nguồn: Hargreaves, K. M., Cohen, S., & Berman, L. H. (2016). Cohen’s pathways of the pulp. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier.