Định nghĩa

Gãy dọc chân răng (Vertical Root Fracture – VRF) là một vết gãy hoàn toàn hoặc không hoàn toàn theo chiều dọc bắt đầu từ chân răng ở bất kỳ vị trí nào và thường hướng theo chiều ngoài-trong.

Theo định nghĩa, kiểu gãy này không phát sinh từ sự lan truyền của vết nứt từ thân răng xuống. Định nghĩa này tách biệt hoàn toàn VRF khỏi "răng bị tách" (Split tooth - bắt đầu bằng một vết nứt của thân răng rồi lan dần vào chân răng). Mặc dù cả hai đều biểu hiện là gãy theo chiều dọc, nhưng gãy dọc chân răng cần được phân biệt rõ ràng với răng tách đôi về nguyên nhân, nguồn gốc và mặt phẳng gãy điển hình.

Bệnh sử

Trong trường hợp VRF, bệnh nhân có thể phàn nàn về đau hoặc ê buốt âm ỉ liên quan đến một răng nhất định. Nhạy cảm và khó chịu khi nhai cũng là những phàn nàn phổ biến. Đôi khi có thể xảy ra sưng tấy cục bộ tại nướu.

Thường có một tiền sử bệnh khá dài dẳng về việc bác sĩ không chẩn đoán được nguyên nhân gây ra cảm giác đau và khó chịu. Tiền sử khám lâm sàng và chụp X-quang lặp đi lặp lại mà không tìm thấy nguyên nhân gây đau cũng thường xảy ra trong các trường hợp VRF. Sau khi điều trị nội nha gần đây, nếu các triệu chứng vẫn còn, bệnh nhân có thể mất lòng tin với nha sĩ. Thường thì bác sĩ sẽ cố gắng điều trị lại (Retreatment) hoặc phẫu thuật cắt chóp để tìm kiếm chẩn đoán chính xác. Thật không may, những nỗ lực điều trị bảo tồn như vậy thường thất bại.

Biểu hiện lâm sàng

Răng nhạy cảm và vị trí VRF

Gãy chân răng theo chiều dọc thường liên quan mật thiết đến răng đã được điều trị nội nha có hoặc không có cắm chốt (Post). Tuy nhiên, VRFs đôi khi cũng có thể xảy ra ở những răng còn sống.

Các vị trí và nhóm răng nhạy cảm nhất là:

• Răng cối nhỏ hàm trên và hàm dưới.
• Chân răng gần của răng cối lớn hàm dưới.
• Chân răng ngoài gần của răng cối lớn hàm trên.
• Răng cửa hàm dưới.

Gãy chân răng theo chiều dọc thường tiến triển theo hướng ngoài-trong ở những chân răng có dẹt (hẹp theo chiều gần xa và rộng ngoài trong).

VRF có thể bắt đầu ở bất kỳ vị trí nào: từ phần thân/cổ của chân răng kéo dài đến chóp, hoặc bắt đầu từ chóp đi lên, hoặc thậm chí nứt từ giữa chân răng. Người ta thường tin rằng VRF bắt đầu như những vết nứt vi thể (micro-cracks) của ngà răng quanh ống tủy (do nong rộng quá mức) và dần dần lan ra cho đến khi xé toạc toàn bộ độ dày của ngà chân răng.

Biểu hiện sớm

Trong giai đoạn đầu của VRF, có thể bị đau hoặc khó chịu ở phía bị ảnh hưởng của răng. Răng có thể cảm thấy khó chịu và ê buốt khi ăn nhai, cơn đau này thường có tính chất âm ỉ (trái ngược với cơn đau buốt chói điển hình của nứt múi răng). Khi tình trạng gãy và nhiễm trùng thứ phát tiến triển, sưng tấy thường xảy ra, và một đường dò (sinus tract) có thể xuất hiện. Đường dò do VRF thường nằm gần về phía cổ răng (viền nướu) hơn so với lỗ dò của áp xe quanh chóp mãn tính (thường nằm sâu ở ngách ngậm).

Trong giai đoạn đầu, các biểu hiện trên phim chụp X-quang rất khó nhận biết vì:

1. Chất trám bít ống tủy (Gutta-percha) hoặc chốt kim loại cản quang mạnh làm che khuất vết gãy.
2. Sự phá hủy xương ổ mặt ngoài/trong bị che khuất bởi cấu trúc chân răng chồng lấp trên phim 2D.

Lúc này, một túi nha chu sâu, hẹp và biệt lập (chỉ có ở đúng 1 điểm) có thể xuất hiện dọc theo chân răng. Nó khác biệt đáng kể so với các túi nha chu rộng do viêm nha chu tiến triển.

Biểu hiện muộn

Gãy chân răng dọc lâu ngày rất dễ phát hiện. Sự phá hủy lớn của xương ổ răng đã xảy ra, cho phép VRF hiển thị rõ trên phim chụp X-quang quanh chóp.

Dấu hiệu X-quang điển hình nhất là thấu quang hình chữ J (J-shaped) hoặc hình quầng (Halo-like), là sự kết hợp của thấu quang quanh chóp vòng lên dọc theo mặt bên của chân răng, kéo dài đến tận vùng cổ răng. Ngoài ra, túi nha chu hẹp ban đầu có thể ngày càng rộng ra. Trong những trường hợp lâu ngày, các mảnh của chân răng có thể tách rời nhau rõ rệt trên X-quang.

Chẩn đoán

Tầm quan trọng của chẩn đoán sớm

Chẩn đoán chính xác và kịp thời là rất quan trọng, cho phép nhổ răng bị nứt trước khi tình trạng viêm phá hủy toàn bộ vách xương ổ răng. Chẩn đoán sớm đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân có kế hoạch cắm Implant thay thế. Nếu để quá lâu, xương mặt ngoài sẽ bị tiêu ngót hoàn toàn, buộc phải ghép xương (GBR) phức tạp và tốn kém trước khi cắm Implant.

Sự kết hợp của 2 yếu tố: (1) một lỗ dò ở nướu viền và (2) một túi nha chu hẹp sâu, đơn độc trên một răng đã chữa tủy, gần như là chỉ dấu chắc chắn của VRF.

Chẩn đoán sai VRF

Rất nhiều trường hợp VRF bị chẩn đoán nhầm là "Nội nha thất bại" (do rò rỉ chóp) hoặc "Bệnh nha chu khu trú". Các bác sĩ thường tiến hành cạo vôi răng sâu hoặc điều trị lại tủy nhiều lần mà không thuyên giảm, chỉ phát hiện ra răng đã bị chẻ đôi sau khi quyết định nhổ răng hoặc phẫu thuật lật vạt.

Đặc điểm Túi nha chu do VRF

Các túi nha chu do viêm nha chu thông thường phát triển do mảng bám vi khuẩn tích tụ ở cổ răng, túi thường rộng, lỏng lẻo và ảnh hưởng nhiều răng. Ngược lại, túi VRF phát triển do vi khuẩn rò rỉ từ trong ống tủy thoát ra ngoài qua khe nứt dọc. Phản ứng viêm phá hủy dây chằng nha chu dọc theo đúng đường nứt đó. Do đó, túi VRF thường:

• Rất hẹp, sâu và "chặt" (cô lập tại đúng 1 điểm).
• Thường nằm ở vị trí lồi nhất của chân răng ở mặt ngoài hoặc mặt trong.

Đầu dò nha chu kim loại cứng có thể không lách vào được túi VRF giai đoạn đầu do túi quá hẹp. Thay vào đó nên sử dụng một đầu dò bằng nhựa mềm linh hoạt. Khi cố gắng lách đầu dò vào, áp lực thường làm trắng bệch nướu viền xung quanh do thiếu máu cục bộ.

Đặc điểm X-quang

Chẩn đoán VRF xác định đôi khi có thể được thực hiện dựa trên hình ảnh X-quang thấy một đường thấu quang mỏng (đường nứt) chạy dọc xuống chân răng. Tuy nhiên, điều này rất hiếm gặp vì đường nứt phải hoàn toàn song song với tia X mới hiện rõ. Do đó, nên chụp 2 hoặc 3 phim X-quang từ các góc độ khác nhau (Shift cone) khi nghi ngờ nứt gãy.

Dấu hiệu phổ biến nhất là hình ảnh thấu quang hình chữ J (J-shaped radiolucency). Mất xương bắt đầu từ chóp và leo dọc theo một bên chân răng lên tới mào xương ổ. Nếu không có viêm quanh chóp, nó có thể biểu hiện như một sự tiêu xương góc (angular bone loss) khu trú dọc theo thân răng, rất dễ nhầm với viêm nha chu.

Chụp CBCT trong chẩn đoán VRF

Mặc dù CBCT (Cone Beam CT) có thể cung cấp hình ảnh 3D cắt ngang chân răng, nhưng với các máy CBCT thông thường (kích thước voxel từ 0.15 - 0.3 mm), việc phát hiện một đường nứt vi thể (nhỏ hơn kích thước voxel) là không đáng tin cậy.

Hơn nữa, sự hiện diện của Gutta-percha hoặc chốt kim loại tạo ra hiệu ứng tán xạ tia X (Beam hardening/Artifacts), tạo ra các vệt đen giả trên phim dễ bị nhầm lẫn với đường nứt. Tuy nhiên, CBCT lại rất hữu ích để phát hiện sự tiêu xương mặt ngoài/mặt trong hình máng (Dehiscence) do VRF gây ra ở giai đoạn sớm.

Phẫu thuật thăm dò

Khi các đánh giá lâm sàng và X-quang không đủ để kết luận, phẫu thuật lật vạt thăm dò là tiêu chuẩn vàng. Khi lật vạt toàn phần và nạo sạch mô hạt, vết gãy dọc chân răng sẽ lộ rõ dưới dạng một đường nứt trên bề mặt chân răng, thường đi kèm với hiện tượng mất hoàn toàn mảng xương vỏ mặt ngoài (Fenestration/Dehiscence).

Nguyên nhân gây gãy dọc chân răng

Căn nguyên của VRF là đa yếu tố, bao gồm yếu tố tự nhiên (giải phẫu) và yếu tố nhân tạo (từ các thủ thuật nội nha).

Các yếu tố nguy cơ tự nhiên

• Hình dáng chân răng: Các chân răng có mặt cắt ngang hình bầu dục (dẹt theo chiều gần-xa, như răng cối nhỏ hàm trên) rất dễ bị uốn cong và nứt ở mặt ngoài/trong dưới áp lực nhai.
• Khớp cắn: Lực nhai quá tải, sai khớp cắn, nghiến răng kết hợp với chân răng mỏng tạo ra ứng suất uốn cong bẻ gãy chân răng.

Các yếu tố nhân tạo do điều trị tủy

Hầu hết VRF xảy ra ở răng đã chữa tủy. Không phải do răng chữa tủy bị "khô và giòn hơn" (các nghiên cứu đã bác bỏ điều này), mà là do cấu trúc cơ học của ngà răng bị suy yếu bởi các thủ thuật:

• Sửa soạn ống tủy quá mức: Dùng trâm dũa quá lớn làm mỏng vách ngà chân răng.
• Vi nứt do trâm quay: Các hệ thống trâm quay NiTi (Rotary files) tạo ra ứng suất căng lớn lên vách ngà, gây ra các vết nứt vi thể. Các vết nứt này có thể xé toạc ra khi răng chịu lực nhai sau này.
• Lèn ngang (Lateral condensation): Lực ép ngang quá mức của các cây lèn (Spreader) bằng thép không gỉ khi lèn Gutta-percha có thể trực tiếp làm chẻ đôi chân răng.
• Đặt chốt (Post) sai kỹ thuật: Đóng chốt kim loại đúc quá to, quá dài, hoặc chốt thuôn (tạo hiệu ứng chêm) là nguyên nhân hàng đầu gây chẻ chân răng.
• Thiết kế mão sứ không có Ferrule: Răng chữa tủy bắt buộc phải có hiệu ứng đai vòng (Ferrule effect) - vòng mô răng khỏe mạnh cao ít nhất 1.5-2mm ôm quanh cổ răng để ôm siết cấu trúc, chống lại lực chẻ. Răng làm mão chỉ dựa vào chốt mà không có Ferrule sẽ gãy rất nhanh.

Kế hoạch điều trị

Phòng ngừa là chìa khóa. Trong quá trình chữa tủy, phải bảo tồn tối đa ngà chân răng (Minimally invasive endodontics), sử dụng lèn nhiệt thay vì lèn ngang lực lớn, và phục hình bọc mão có đai Ferrule tốt.

Khi đã chẩn đoán chắc chắn là Gãy dọc chân răng (VRF), chỉ định duy nhất là NHỔ BỎ răng hoặc chân răng bị ảnh hưởng. Không có bất kỳ loại keo dán hay xi măng sinh học nào (kể cả MTA) có thể dán kín vết nứt chân răng và chịu được lực nhai lâu dài. Nhổ răng càng sớm càng tốt để bảo tồn xương ổ phục vụ cấy ghép Implant.

Nguồn: Hargreaves, K. M., Cohen, S., & Berman, L. H. (2016). Cohen’s pathways of the pulp. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier.