Đồng co cơ bảo vệ

Căn nguyên

Có 3 tình trạng có thể dẫn đến đồng co cơ bảo vệ:

1. Đầu vào cảm thụ bị thay đổi: Sự co lại bảo vệ có thể bắt đầu bởi bất kỳ thay đổi nào trong tình trạng khớp cắn, chẳng hạn như một mão răng không đúng khớp. Nếu một mão tiếp xúc khớp cắn cao, nó sẽ làm thay đổi hoàn toàn cảm giác và nhận cảm đầu vào đối với thần kinh trung ương. Do đó, các cơ nâng hàm (cơ thái dương, cơ cắn và cơ chân bướm ngoài) có thể bị co lại nhằm ngăn chặn mão răng tiếp xúc với răng đối diện. Sự co cơ bảo vệ cũng có thể là kết quả của bất kỳ sự kiện nào làm thay đổi cấu trúc miệng, chẳng hạn như há quá lớn hoặc một cuộc hẹn nha khoa kéo dài. Nó có thể xảy ra sau gây tê khiến các mô bị chấn thương.
2. Đau sâu liên tục: Sự hiện diện của cảm giác đau sâu trong các cấu trúc cục bộ có thể tạo ra sự đồng co bảo vệ của các cơ liên quan (Hình 10-19). Điều quan trọng cần lưu ý là nguồn gốc của cơn đau sâu không phải là chính mô cơ mà là bất kỳ cấu trúc liên quan nào như gân, dây chằng, khớp, hoặc thậm chí là răng.

1. Cảm xúc căng thẳng: Các quan sát lâm sàng chứng minh một cách rõ ràng rằng căng thẳng cảm xúc có thể ảnh hưởng rất nhiều đến hoạt động cơ co nhai. Khi một cá nhân trải qua mức độ căng thẳng cảm xúc cao, phản ứng phổ biến là hệ thống ly tâm làm thay đổi độ nhạy của trục cơ. Điều này làm tăng độ nhạy của cơ với sự kéo dài, dẫn đến tăng trương lực của cơ. Đáp ứng lâm sàng của cơ được xem như là sự co lại bảo vệ. Căng thẳng cảm xúc cũng có khả năng bắt đầu các hoạt động chức năng như chứng nghiến răng về đêm và cắn chặt răng. Những hoạt động này có thể dẫn đến các triệu chứng về cơ.

Bệnh sử

Bệnh sử của bệnh nhân cho thấy một sự kiện gần đây liên quan đến một trong những căn nguyên được thảo luận ở trên. Bệnh nhân có thể báo cáo về stress hoặc sự hiện diện của nguồn gốc gây đau sâu. Mấu chốt của bệnh sử là sự kiện xảy ra rất gần đây, thường trong vòng một hoặc hai ngày.

Đặc điểm lâm sàng

Đau cơ, mặc dù thường xuyên xuất hiện, nhưng thường không phải là than phiền chính liên quan đến co cơ bảo vệ. Bốn đặc điểm lâm sàng sau đây xác định tình trạng lâm sàng này:

1. Rối loạn chức năng cấu trúc: Khi có sự co lại bảo vệ, vận tốc và phạm vi chuyển động của hàm dưới bị giảm. Điều này là kết quả của sự co cơ đã được mô tả. Hạn chế cử động hàm dưới là thứ phát sau cơn đau; do đó việc mở miệng chậm và cẩn thận thường cho thấy phạm vi cử động gần như bình thường.
2. Không đau khi nghỉ: Những người trải qua sự co cơ bảo vệ ít hoặc không bị đau khi cơ được phép nghỉ ngơi. Đồng co có thể thể hiện sự tăng trương lực của cơ rất nhẹ; nhưng sự tăng trương lực, đặc biệt là trong một thời gian ngắn, không tạo ra đau cơ.
3. Tăng đau khi hoạt động chức năng: Những cá nhân trải qua sự co cơ bảo vệ thường báo cáo sự gia tăng cơn đau trong hoạt động của các cơ liên quan. Khi cố gắng hoạt động bình thường, sự co lại tăng lên, chống lại chuyển động của hàm. Mặc dù cơn đau sẽ giảm thiểu chức năng hàm, nhưng bệnh nhân có thể dễ dàng đạt được toàn bộ cử động của hàm dưới.
4. Cảm giác yếu cơ: Những người trải qua quá trình co thắt bảo vệ thường báo cáo cảm giác yếu cơ. Họ thường phàn nàn rằng cơ bắp của họ dường như nhanh chóng mệt mỏi. Tuy nhiên, không có bằng chứng lâm sàng nào cho thấy cơ thực sự bị suy yếu.

Điều trị chính

Khi sự co cơ là kết quả của phục hình chưa tốt, điều trị dứt điểm bao gồm việc thay đổi phục hình để hài hòa với khớp cắn hiện có. Việc thay đổi tình trạng khớp cắn để loại bỏ tình trạng co cơ chỉ hướng đến phục hình vi phạm chứ không phải toàn bộ răng giả. Một khi sự vi phạm đã được loại bỏ, tình trạng khớp cắn trở lại trạng thái ban đầu, điều này giải quyết các triệu chứng (Hình 12-3). Nếu sự co thắt là kết quả của một cơn đau sâu, thì cơn đau đó phải được giải quyết một cách thích hợp. Nếu sự gia tăng căng thẳng cảm xúc là nguyên nhân thì nên tiến hành quản lý căng thẳng thích hợp.

Điều trị hỗ trợ

Khi căn nguyên của sự đồng co bảo vệ là tổn thương mô, liệu pháp hỗ trợ thường là loại điều trị duy nhất được thực hiện.

• Bắt đầu bằng việc hướng dẫn bệnh nhân hạn chế sử dụng hàm dưới trong giới hạn không đau.
• Có thể khuyến nghị một chế độ ăn mềm cho đến khi cơn đau thuyên giảm.
• Có thể chỉ định dùng thuốc giảm đau ngắn hạn (NSAID).
• Các kỹ thuật tự điều chỉnh thể chất đơn giản cũng có thể được bắt đầu. Tuy nhiên, nói chung, các bài tập cơ và các liệu pháp vật lý khác không được chỉ định.

Đồng co cơ thường có thời gian ngắn; nếu các yếu tố căn nguyên được kiểm soát, các triệu chứng sẽ hết trong vài ngày.

Đau cơ cục bộ

Căn nguyên

Bốn điều kiện chính có thể dẫn đến đau nhức cơ cục bộ:

1. Sự co cơ kéo dài: Sự co liên tục sẽ dẫn đến đau nhức cơ cục bộ. Điều này có thể là kết quả của sự thay đổi đột ngột trong đầu vào nhận cảm, chẳng hạn như mão cao.
2. Đau sâu: Bất kỳ nguồn đau sâu nào cũng có thể tạo ra sự co cơ bảo vệ, sau đó dẫn đến đau nhức cơ cục bộ. Khi điều này xảy ra, một chu kỳ vòng lặp có thể phát sinh (đau cơ theo chu kỳ). Mặc dù nguyên nhân ban đầu đã được giải quyết, tình trạng đau cơ theo chu kỳ vẫn có thể tồn tại.
3. Chấn thương: Có ít nhất hai loại chấn thương mà cơ có thể chịu đựng:
   • Tổn thương mô cục bộ (tiêm thuốc, căng mô).
   • Hoạt động bất thường (lạm dụng cơ, nghiến răng, nhai kẹo cao su quá mức). Sự trì hoãn của các triệu chứng thường là 24 đến 48 giờ sau.
4. Tăng cảm xúc căng thẳng (stress): Mức độ căng thẳng cảm xúc tiếp tục gia tăng có thể dẫn đến co cơ kéo dài và đau cơ.

Bệnh sử

Bệnh sử được báo cáo bởi bệnh nhân thường cho thấy rằng cơn đau bắt đầu vài giờ hoặc một ngày sau một sự kiện liên quan đến một trong những căn nguyên đã thảo luận ở trên (căng thẳng, nguồn gây đau sâu mới).

Đặc điểm lâm sàng

1. Rối loạn chức năng cấu trúc: Vận tốc và phạm vi chuyển động của hàm dưới bị giảm. Miệng mở chậm và cẩn thận vẫn cho thấy phạm vi cử động hạn chế. Sự kéo căng thụ động của bác sĩ thường có thể đạt được mức bình thường hơn (soft end feel).
2. Đau ít khi nghỉ: Đau cơ cục bộ thường không gây đau khi cơ ở trạng thái nghỉ ngơi.
3. Tăng đau khi hoạt động: Gia tăng cơn đau khi các cơ liên quan hoạt động.
4. Yếu cơ thực tế: Đau nhức cơ cục bộ dẫn đến giảm tổng thể sức mạnh của các cơ bị ảnh hưởng. Sự giảm sức mạnh này dường như liên quan đến sự hiện diện của cơn đau.
5. Nhạy cảm cơ cục bộ: Cơ bắp bị đau nhức cục bộ cho thấy cảm giác đau và nhạy cảm khi sờ nắn.

Điều trị chính

Mục tiêu chính trong điều trị đau nhức cơ cục bộ là giảm đầu vào cảm giác (chẳng hạn như đau) đối với thần kinh trung ương (Hình 12-5).

Các bước giảm đầu vào cảm quan:

1. Loại bỏ bất kỳ đầu vào cảm quan hoặc cảm thụ đang bị thay đổi nào.
2. Loại bỏ bất kỳ nguồn gây đau sâu nào đang diễn ra.
3. Hướng dẫn bệnh nhân tự quản lý:
   • Sử dụng hàm dưới trong giới hạn không đau, ăn mềm.
   • Không tránh sử dụng cơ hoàn toàn, chỉ dùng cẩn thận để kích thích phục hồi.
   • Giảm tiếp xúc răng không có chức năng (giữ môi chạm nhau, răng cách nhau).
   • Kỹ thuật làm giảm căng thẳng.
4. Chế tạo máng nhai (khí cụ ổn định) đeo vào ban đêm nếu nghi ngờ nghiến răng.
5. Thuốc giảm đau nhẹ (NSAID như ibuprofen) dùng đều đặn (mỗi 4-6h trong 5-7 ngày) để cắt đứt cơn đau vòng lặp.

Liệu pháp hỗ trợ

• Thuốc giãn cơ dường như không có tác dụng lớn đối với chứng đau cơ này vì các cơ không thực sự co thắt mạnh. Nên sử dụng tiết kiệm.
• Kéo căng cơ thụ động và xoa bóp nhẹ nhàng.
• Đau cơ cục bộ nên đáp ứng với liệu pháp sau 1 đến 3 tuần.

Hệ thần kinh trung ương ảnh hưởng đến đau cơ

Trong nhiều trường hợp, hoạt động bên trong thần kinh trung ương (TKTW) có thể là nguồn gốc của cơn đau cơ. Điều này xảy ra khi các điều kiện bên trong TKTW kích thích các tế bào thần kinh cảm giác ngoại vi, tạo ra sự giải phóng antidromic của các chất algogenic vào mô ngoại vi (kích thích thần kinh trong cơ).

Đau cơ do ảnh hưởng của TKTW được chia ra rối loạn đau cơ cấp (co thắt cơ) hoặc đau cơ mạn (toàn thân hoặc vùng). Rối loạn đau cơ vùng được chia ra đau cân cơ và đau cơ trung ương. Đau cơ xơ hóa là ví dụ của rối loạn đau cơ toàn thân.

Co thắt cơ

Căn nguyên chưa được nghiên cứu rõ, có thể do tình trạng cơ tại chỗ, tình trạng toàn thân hoặc do cơn đau sâu.

Bệnh sử

Vì co thắt cơ dẫn đến sự ngắn lại đột ngột của cơ, bệnh nhân sẽ cho biết đột ngột bị đau hoặc căng tức và thay đổi vị trí hàm. Cử động hàm rất khó khăn.

Đặc điểm lâm sàng

1. Rối loạn chức năng cấu trúc:
   • Hạn chế rõ rệt phạm vi chuyển động.
   • Rối loạn khớp cắn cấp tính (ví dụ: co thắt cơ chân bướm ngoài làm hàm lệch bên, chỉ chạm răng trước một bên).
2. Đau khi nghỉ ngơi: Có cơn đau đáng kể.
3. Tăng đau khi hoạt động.
4. Đau cơ cục bộ: Sờ các cơ bị co thắt rất đau.
5. Co thắt cơ: Sờ thấy cơ rất săn chắc và cứng.

Điều trị chính

1. Giảm đau (xoa bóp, xịt lạnh, chườm đá, tiêm lidocain 2% không co mạch) sau đó kéo căng cơ thụ động.
2. Loại bỏ yếu tố căn nguyên (nghỉ ngơi, cân bằng điện giải). Nếu lặp lại nhiều lần có thể là chứng loạn trương lực cơ hàm mặt.

Trị liệu hỗ trợ

Vật lý trị liệu (vận động mô mềm, kéo giãn thụ động). Thuốc thường không được chỉ định vì tính cấp tính.

Lưu ý về đau mãn tính: Khi đau liên tục kéo dài, các biểu hiện mãn tính phát triển nhanh. Khi chuyển sang mãn tính, hiệu quả điều trị tại chỗ giảm đáng kể do nguồn gốc chuyển về trung ương. Cần cách tiếp cận đa ngành.

Rối loạn đau cơ vùng (Regional myalgic disorders)

Đau cân cơ (Đau cơ có điểm cò - Myofascial pain)

Đặc trưng bởi một vùng cơ cứng, nhạy cảm gọi là điểm cò (trigger point). Điểm cò là vùng rất giới hạn chỉ liên quan tới một ít đơn vị vận động đang co nên không làm ngắn toàn bộ cơ. Điểm cò gây đau sâu và có thể tạo ra cơn đau chuyển vị (refer pain).

Căn nguyên: Đau cơ cục bộ kéo dài, đau sâu, căng thẳng, rối loạn giấc ngủ. Bệnh sử: Bệnh nhân thường than phiền đau ở vị trí chuyển vị (ví dụ đau đầu kiểu căng thẳng) chứ không phải tại điểm cò. Đặc điểm lâm sàng:

1. Rối loạn chức năng cấu trúc (giảm há miệng).
2. Đau khi nghỉ (thường là cơn đau chuyển vị).
3. Tăng đau khi hoạt động (khi điểm cò bị kích thích).
4. Hiện diện điểm cò (có thể ở dạng hoạt động gây đau chuyển vị, hoặc dạng tiềm ẩn).

Điều trị chính:

1. Loại bỏ nguồn gây đau sâu.
2. Giảm yếu tố tại chỗ và hệ thống (căng thẳng, tư thế).
3. Đánh giá rối loạn giấc ngủ (có thể dùng amitriptylin liều thấp).
4. Điều trị loại bỏ điểm cò:
   • Phun và kéo cơ: Phun xịt lạnh (fluoromethane) và kéo căng cơ thụ động không đau.
   • Áp lực và xoa bóp: Tăng áp lực lên điểm cò (khoảng 20 lb) duy trì 30-60s (không gây đau).
   • Siêu âm và kích thích điện (EGS).
   • Tiêm và kéo cơ: Tiêm thuốc tê (Lidocain 2%) để phá vỡ cơ học điểm cò và giảm đau tức thì, sau đó kéo căng.

Đau cơ trung ương (Central Mediated Myalgia)

Đây là rối loạn mãn tính, liên tục bắt nguồn từ TKTW (đôi khi gọi là viêm cơ - myositis). TKTW gây hiệu ứng antidromic giải phóng chất gây đau (chất P, bradykinin) vào mô cơ ngoại vi.

Căn nguyên: Do cơn đau cơ kéo dài, căng thẳng kéo dài, rối loạn hệ tự chủ. Việc điều trị cơ tại chỗ sẽ KHÔNG hiệu quả và thường làm bệnh nặng thêm.

Đặc điểm lâm sàng:

1. Giảm đáng kể vận tốc và phạm vi há miệng.
2. Cơn đau đáng kể khi nghỉ.
3. Đau tăng theo chức năng.
4. Cảm giác căng cơ toàn thân.
5. Đau rõ rệt khi sờ.
6. Nguy cơ teo cơ / co rút cơ do không sử dụng.

Điều trị chính: Giảm triệu chứng rất chậm. Tránh lặp lại sai lầm điều trị đau cơ cục bộ (việc kéo giãn hay tiêm chích sẽ làm đau thêm).

1. Hạn chế sử dụng hàm dưới (ăn mềm/lỏng).
2. Tránh tập thể dục kéo cơ và tiêm thuốc (tránh chấn thương thêm).
3. Tránh chạm răng (dùng khí cụ ổn định ban đêm).
4. Dùng NSAID (Ibuprofen 600mg x 4 lần/ngày trong 2 tuần) để giảm viêm mô cơ ngoại vi.
5. Quản lý giấc ngủ (Amitriptylin hoặc Cyclobenzaprine).
6. Dùng thuốc chống co giật giảm nhạy cảm trung ương (Gabapentin, Pregabalin).

Điều trị hỗ trợ: Rất thận trọng. Bắt đầu bằng chườm ấm hoặc lạnh. Chỉ tập kéo giãn siêu nhẹ khi triệu chứng cấp tính đã hết.

Rối loạn đau cơ toàn thân – Đau cơ xơ hóa (Fibromyalgia)

• Đau cơ xơ hóa là một rối loạn đau cơ xương mãn tính toàn thân (đau ở 11/18 vị trí trên khắp cơ thể, kéo dài > 3 tháng).
• Không phải là một rối loạn khu trú ở cơ nhai (TMJ).
• Đòi hỏi phương pháp điều trị liên chuyên khoa.

Nguồn: Okeson, J. P. (2013). Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby.