Không tê tủy hoàn toàn là kết quả thường thấy của gây tê trong nội nha và thường liên quan đến việc tiêm gây tê vùng thần kinh xương ổ răng dưới (IANB - Inferior Alveolar Nerve Block).

Thiếu tê môi là một dấu hiệu rõ ràng của việc thiếu tê tủy, nhưng thiếu tê tủy vẫn có thể xảy ra mặc dù có biểu hiện tê môi (bệnh nhân báo cáo môi đã rất tê), đặc biệt là ở răng sau hàm dưới bị viêm tủy không hồi phục có triệu chứng (Hot Tooth). Thiếu tê tủy thường được test khách quan khi không thể đạt được chỉ số 80 bằng máy thử tủy điện (EPT) sau 2 lần test hoặc sau khi cho kích thích lạnh kéo dài. Tuy nhiên, mọi bác sĩ nội nha đều biết rằng tủy có thể vẫn nhạy cảm đau đớn ngay cả khi test EPT cho thấy đã tê hoàn toàn.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự không thích hợp của IANB trong việc gây tê hoàn toàn: Ít hơn 50% răng cửa khỏe mạnh có khả năng được gây tê sâu bằng IANB. Tỷ lệ vô cảm tủy sẽ tiếp tục giảm sâu hơn nữa khi răng bị viêm tủy và có các yếu tố tại chỗ khác.

Thiếu tê môi là một dấu hiệu của gây tê lệch hướng và được báo cáo là xảy ra từ 5% đến 23%. Trong khi tê môi thường xuất hiện 4–6 phút sau khi IANB, thì gây tê tủy ở răng cối lớn thứ nhất hàm dưới thường mất nhiều thời gian hơn (lên đến 9 phút). Các răng cửa giữa dưới có thể mất nhiều thời gian hơn nữa (lên đến 19 phút). Ngoài ra, 12–20% bệnh nhân có thể bắt đầu tê chậm, đạt được chỉ số 80 EPT sau 15 phút. Vì vậy, cần có đủ thời gian chờ đợi để tủy tê trước khi bắt đầu mở tủy.

Nguyên nhân kỹ thuật và giải phẫu

Kỹ thuật không chính xác, không xác định được mốc giải phẫu, không đủ liều lượng và các biến đổi giải phẫu (như ống thần kinh răng dưới chia 2 nhánh) thường được cho là lý do làm thiếu tê môi.

Không thể xác định được ba điểm mốc quan trọng: điểm lõm bờ trước cành lên xương hàm dưới (coronoid notch), rãnh chân bướm hàm (Pterygomandibular raphé) và mặt phẳng nhai của răng hàm dưới, là những nguyên nhân phổ biến nhất khiến tiêm IANB thất bại.

Một trong những lý do chính khiến tiêm IANB không hiệu quả là xác định các mốc tiêm trong khi bệnh nhân chưa há miệng tối đa. Nhiều bệnh nhân lo lắng, há miệng không đủ lớn và đưa hàm dưới ra trước. Tiêm ở tư thế này thường dẫn đến việc thuốc tê bị bơm ở vị trí quá xa và nằm dưới IAN một cách vô ích. Biện pháp hỗ trợ quan trọng nhất là yêu cầu bệnh nhân mở miệng “càng rộng càng tốt” ngay trước khi đâm kim.

Mất nhiều răng cối hàm dưới có thể dẫn đến nhầm lẫn về chiều cao mặt phẳng nhai. Một lớp mỡ má dày và lưỡi to cũng có thể che khuất tầm nhìn. Trong trường hợp này, phụ tá nên dùng gương đè lưỡi sang bên đối diện, đồng thời dùng mặt gương ấn mạnh lớp mỡ má vào cành lên xương hàm dưới để làm lộ rõ rãnh chân bướm hàm.

Giả thuyết về sự thất bại trong Viêm tủy không hồi phục

Gây tê hoàn toàn ở răng hàm dưới bị viêm tủy không hồi phục có triệu chứng (Hot Tooth) là một trong những thách thức lớn nhất trong nha khoa. Tỷ lệ thành công chỉ từ 14–33%. Cần làm rõ một số quan niệm và giả thuyết sau:

1. Tiêm sai hướng: Mặc dù tiêm sai hướng gây thiếu thuốc tê, nhưng nếu bệnh nhân đã "tê môi cứng ngắc" mà mở tủy vẫn đau, thì vấn đề KHÔNG phải do tiêm sai vị trí. Ngay cả khi dùng siêu âm định vị chính xác dây thần kinh, tỷ lệ thành công trong răng viêm tủy vẫn không tăng đáng kể so với kỹ thuật mù thông thường.
2. Thần kinh phụ (Accessory innervation): Dây thần kinh hàm móng và các nhánh từ đám rối cổ thường bị "đổ lỗi". Tuy nhiên, việc gây tê bổ sung mặt lưỡi (chặn thần kinh hàm móng) KHÔNG làm tăng tỷ lệ thành công ở răng cối lớn hàm dưới (dù có tăng hiệu quả ở răng cửa). Việc tiêm chặn đám rối cổ cũng chỉ mang lại hiệu quả một phần.
3. Giả thuyết bẫy ion (Ion trapping): Dạng bazơ không tích điện (RN) của thuốc tê mới có thể xuyên qua màng tế bào thần kinh. Môi trường viêm có pH thấp (tính axit) làm giảm lượng RN, khiến thuốc tê mất tác dụng. Tuy nhiên, giả thuyết này KHÔNG giải thích được sự thất bại của IANB, vì vị trí tiêm (góc hàm) nằm rất xa vị trí viêm (chóp răng). Giả thuyết này chỉ đúng đối với tiêm ngấm tại chỗ ngay tại vùng có áp xe.
4. Thuyết lõi trung tâm (Central Core Theory): Thuyết này cho rằng các sợi thần kinh chi phối răng hàm nằm sâu ở "lõi" của bó thần kinh, trong khi sợi chi phối môi nằm ở lớp "vỏ" ngoại vi. Thuốc tê ngấm từ ngoài vào trong nên môi tê trước, răng tê sau. Điều này giải thích tại sao môi tê nhưng răng chưa tê nếu chờ chưa đủ lâu hoặc thiếu thuốc, nhưng không giải thích được tại sao răng cối lớn bị viêm tủy lại kháng thuốc tê.
5. Sự khác biệt về tính nhạy cảm: Thuốc tê có hiệu quả gấp 4 lần trong việc phong bế các sợi Aδ có myelin (sợi truyền cảm giác nhói, nhạy với máy thử tủy EPT) so với các sợi C không có myelin (sợi truyền cơn đau âm ỉ, lan tỏa của viêm tủy). Răng không phản ứng với EPT (đã phong bế sợi Aδ) nhưng bệnh nhân vẫn có thể đau đớn dữ dội khi khoan (do sợi C vẫn còn hoạt động).

Lời giải thích hợp lý nhất hiện nay:

• Sự thay đổi của kênh Natri (TTX-R VGSCs): Răng bị viêm tủy sản sinh ra các Neuropeptide làm thay đổi điện thế nghỉ của dây thần kinh. Đặc biệt, viêm tủy làm tăng sinh quá mức các kênh Natri kháng Tetrodotoxin (TTX-R). Các kênh này kém nhạy cảm với Lidocaine tới 4 lần. Prostaglandin E2 (chất gây viêm) càng làm các kênh này hoạt động mạnh hơn.
• Sự nhạy cảm trung ương (Central Sensitization): Cơn đau dữ dội và kéo dài từ răng viêm tủy phát những xung động liên tục về hệ thần kinh trung ương (nhân sinh ba ở thân não). Não bộ trở nên "quá mẫn" và phóng đại mọi kích thích nhỏ giọt từ ngoại vi. Thuốc tê tại chỗ không thể ngăn chặn được sự "nhạy cảm hóa" này từ trên não dội xuống.

Các chiến lược gây tê bổ sung (Cứu vãn)

Vì có nhiều yếu tố góp phần vào sự thất bại của IANB, bác sĩ cần kết hợp nhiều chiến lược:

1. Cho thuốc trước điều trị (Pre-medication): Kháng sinh không có tác dụng giảm đau tủy. Tuy nhiên, cho bệnh nhân uống thuốc kháng viêm Non-steroid (NSAIDs), đặc biệt là Ibuprofen 600mg khoảng 1 giờ trước khi gây tê, đã được chứng minh lâm sàng giúp tăng đáng kể tỷ lệ thành công của IANB ở răng đang đau cấp.

Các kỹ thuật tiêm bổ sung:

1. Gây tê vùng lại: Nếu tê môi chưa đạt, có thể tiêm lại IANB. Nhưng nếu môi đã rất tê mà răng vẫn đau, tiêm lại IANB thường vô ích. Có thể thử đổi sang kỹ thuật Gow-Gates (tiêm ở vị trí cao hơn lồi cầu).
2. Tiêm ngấm mặt ngoài (Buccal Infiltration): Sau khi IANB bằng Lidocaine, tiêm ngấm bổ sung thêm 1 ống Articaine 4% ở ngách hành lang mặt ngoài răng đau. Articaine có khả năng khuếch tán qua xương vỏ hàm dưới tốt hơn. Kỹ thuật này giúp tăng tỷ lệ thành công rõ rệt (dù vẫn có khoảng 20% bệnh nhân vẫn đau).
3. Gây tê dây chằng (PDL Injection - Intraligamentary): Tiêm thuốc tê trực tiếp vào khe dây chằng nha chu (giữa chân răng và xương ổ) dưới áp lực mạnh. Thường dùng ống tiêm áp lực (như Citoject) hoặc máy The Wand®. Kỹ thuật này gây tê tủy ngay lập tức nhưng thời gian tác dụng rất ngắn (khoảng 10-15 phút). Đây là phương pháp "chữa cháy" phổ biến nhất.

1. Tiêm trong xương (Intraosseous Injection): Dùng một mũi khoan nhỏ khoan xuyên qua vỏ xương mặt ngoài (thường ở vùng giữa chân răng), sau đó cắm kim tiêm trực tiếp dung dịch vào xương xốp quanh chóp răng. Kỹ thuật này cực kỳ hiệu quả nhưng đòi hỏi dụng cụ chuyên dụng (như hệ thống X-tip, Stabident) và có thể gây tăng nhịp tim thoáng qua nếu dùng thuốc có Adrenaline.
2. Tiêm trực tiếp vào buồng tủy (Intrapulpal Injection): Là biện pháp cuối cùng khi mọi cách khác thất bại. Mở một lỗ nhỏ vừa đủ lọt đầu kim vào trần tủy. Cắm kim thật chặt vào lỗ (phải bẻ gập kim nếu cần) và tiêm thuốc dưới áp lực thật mạnh.
   • Lưu ý: Bệnh nhân sẽ cảm thấy đau nhói dữ dội trong tích tắc (1-2 giây), sau đó tủy sẽ tê liệt hoàn toàn (tỷ lệ thành công 100%). Sự tê liệt đạt được là do áp lực thủy tĩnh xé rách mô tủy chứ không phải do tác dụng hóa học của thuốc tê. Nếu khi tiêm thuốc trào ngược ra ngoài (không có lực cản), mũi tiêm sẽ thất bại.
3. Tiêm trong ống tủy (Intracanal Injection): Sau khi lấy xong tủy buồng, nếu đưa trâm vào ống tủy chân răng bệnh nhân vẫn đau, tiến hành đưa kim tiêm sâu vào từng ống tủy và tiêm dưới áp lực mạnh (như tiêm tủy buồng) để lấy tủy chân.

Các kỹ thuật kết hợp & An thần:

• Thường kết hợp tiêm dây chằng để có vài phút không đau nhằm mở nắp tủy, ngay sau khi thấy tủy rướm máu thì lập tức chọc kim tiêm thẳng vào buồng tủy (Intrapulpal) để vô cảm vĩnh viễn và tiến hành lấy tủy trọn vẹn.
• Nếu bệnh nhân quá căng thẳng, sợ hãi, việc sử dụng thuốc an thần (uống, khí N2O, hoặc tiền mê tĩnh mạch) sẽ làm giảm sự nhạy cảm trung ương, giúp thuốc tê hoạt động hiệu quả hơn rất nhiều.

Nguồn: Jain, P. (2018). Common complications in endodontics: Prevention and management. Springer.