Viêm màng hoạt dịch và viêm bao khớp

Các tình trạng của viêm màng hoạt dịch và viêm bao khớp được thảo luận cùng nhau vì không có cách đơn giản nào để phân biệt chúng trên lâm sàng. Chúng có thể được phân biệt với nhau chỉ bằng cách nhìn thấy các mô thông qua nội soi khớp hoặc phẫu thuật cắt bỏ khớp. Ngoài ra, vì phương pháp điều trị bảo tồn là giống nhau đối với cả hai, nên thảo luận về chúng cùng nhau là điều thích hợp.

Nguyên nhân

Căn nguyên của viêm màng hoạt dịch và viêm bao hoạt dịch là do chấn thương hoặc do nhiễm trùng lây lan từ cấu trúc lân cận. Nếu bị nhiễm trùng, nó phải được giải quyết thích hợp, chẳng hạn như dùng thuốc kháng sinh. Phần lớn các tình trạng tổn thương trong khớp là thứ phát do tổn thương vĩ mô hoặc vi mô đối với các mô trong khớp. Điều này thể hiện sự viêm vô trùng, và thuốc kháng sinh không được chỉ định.

Bệnh sử

Phát hiện quan trọng nhất trong viêm bao hoạt dịch và viêm bao khớp là tiền sử macrotrauma (chấn thương lớn). Thường gặp chấn thương như một cú đánh vào cằm khi gặp tai nạn hoặc ngã. Ngay cả khi quay đầu vào tường hoặc một cú va chạm vô tình vào cằm từ khuỷu tay cũng có thể dẫn đến chấn thương bao khớp. Chấn thương rất có thể do va chạm vào dây chằng khớp khi há miệng.

Đặc điểm lâm sàng

Khi bị viêm bao hoạt dịch hoặc viêm bao khớp, bất kỳ cử động nào có xu hướng kéo dài dây chằng bao khớp sẽ làm nổi cơn đau. Cơn đau được báo cáo là ngay trước tai và vùng lồi cầu thường nhạy cảm khi sờ nắn. Vì đây là tình trạng cơ năng, cơn đau thường không đổi và tăng lên khi cử động hàm.

Điều trị

Khi căn nguyên của viêm bao hoạt dịch và viêm bao khớp là do chấn thương lớn (macrotrauma), tình trạng này sẽ tự giới hạn vì chấn thương không còn nữa. Do đó, không có phương pháp điều trị đặc hiệu nào được chỉ định cho tình trạng viêm này, chủ yếu là điều trị hỗ trợ. Tất nhiên, khi chấn thương có khả năng tái phát, các nỗ lực được thực hiện để bảo vệ khớp khỏi bất kỳ chấn thương nào khác (ví dụ: bằng cách sử dụng khí cụ thể thao). Khi viêm màng hoạt dịch xuất hiện thứ phát do chấn thương vi mô liên quan đến trật đĩa khớp, thì nên tập trung điều trị trật đĩa khớp.

Liệu pháp hỗ trợ

• Bệnh nhân được hướng dẫn hạn chế mọi cử động của hàm dưới trong giới hạn không đau.
• Cần có chế độ ăn mềm, di chuyển hàm chậm và cắn nhỏ.
• Những bệnh nhân than đau liên tục nên dùng thuốc giảm đau kháng viêm như NSAID.
• Nhiệt trị liệu vùng khớp thường hữu ích: chườm nóng ẩm trong 10 đến 15 phút, bốn lần một ngày.
• Liệu pháp siêu âm cũng có thể hữu ích và được tiến hành 2-4 lần mỗi tuần.
• Khi đã trải qua chấn thương cấp tính, việc tiêm một lần corticosteroid vào mô bao khớp đôi khi sẽ hữu ích (chống chỉ định tiêm lặp lại nhiều lần).

Lưu ý: Trong một số trường hợp, chứng tăng động cơ (cắn chặt răng, nghiến răng) có thể cùng tồn tại và làm trầm trọng thêm tình trạng viêm. Khi đó, cần có liệu pháp kiểm soát hoạt động cơ.

Viêm mô sau đĩa (Retrodiscitis)

Đây là một rối loạn nội khớp tương đối phổ biến (Hình 13-24).

Nguyên nhân của viêm thường là do chấn thương. Hai loại chấn thương riêng biệt phải được xem xét: bên ngoài và bên trong.

Chấn thương bên ngoài (Extrinsic Trauma): Được tạo ra bởi sự di chuyển đột ngột của lồi cầu đập thẳng vào các mô sau đĩa. Ví dụ: khi bị một cú đánh vào cằm, lồi cầu có khả năng bị ép ngược ra sau. Mặc dù dây chằng thái dương hàm rất chắc chắn (thường làm gãy cổ lồi cầu thay vì trật khớp ra sau), lồi cầu vẫn có thể ép vào các mô sau đĩa trong giây lát. Các mô này, vốn chứa nhiều mạch máu và thần kinh, sẽ phản ứng bằng tình trạng viêm và sưng tấy. Sự sưng tấy của mô sau đĩa có thể đẩy lồi cầu ra phía trước, dẫn đến tình trạng sai khớp cắn cấp tính (Hình 13-25). Bệnh nhân không thể cắn khớp các răng sau ở bên bị bệnh; nếu cố cắn mạnh, cơn đau ở khớp sẽ tăng lên dữ dội. Đôi khi, chấn thương này gây chảy máu trong khớp (hemarthrosis) - một biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến xơ dính và cứng khớp.

Chấn thương bên trong (Intrinsic Trauma): Xảy ra khi có sự dịch chuyển hoặc trật đĩa khớp ra phía trước. Khi đĩa nằm ở phía trước, lồi cầu sẽ trượt ra sau đĩa và đè trực tiếp lên mô sau đĩa (Hình 13-26). Các mô này không được cấu tạo để chịu lực nhai, do đó chúng bị chấn thương liên tục mỗi khi bệnh nhân cắn khớp.

Viêm mô sau đĩa do một trong hai nguyên nhân này đều có biểu hiện lâm sàng giống nhau. Tuy nhiên, cách điều trị lại hoàn toàn khác biệt. Do đó, việc khai thác bệnh sử là vô cùng quan trọng.

Hình 13-25: Sưng mô sau đĩa đẩy lồi cầu ra trước gây sai khớp cắn cấp tính.

Hình 13-26: Lồi cầu đè lên mô sau đĩa do đĩa khớp bị trật ra trước.

Bệnh sử

• Do chấn thương bên ngoài: Bệnh nhân nhớ rất rõ sự kiện gây chấn thương (tai nạn, va đập). Căn nguyên gây bệnh đã xảy ra và kết thúc.
• Do chấn thương bên trong: Khởi phát từ từ, phức tạp hơn (tiền sử có tiếng kêu lục cục khớp, vướng/kẹt khớp). Nguyên nhân gây bệnh (sự sai lệch đĩa khớp) vẫn đang tồn tại và tiếp tục gây tổn thương mỗi ngày.

Đặc điểm lâm sàng

Viêm mô sau đĩa tạo ra cơn đau liên tục ngay trước tai, bị kích thích khi cử động hàm. Việc cắn chặt răng thường làm tăng cơn đau. Nếu các mô sưng lên, có thể xảy ra tình trạng hở khớp cắn phía sau cùng bên (sai khớp cắn cấp tính).

Điều trị viêm mô sau đĩa do chấn thương bên ngoài

Vì yếu tố căn nguyên (cú va đập) không còn nữa, nên không có chỉ định điều trị can thiệp khớp cắn. Liệu pháp hỗ trợ để mô tự lành thương là phương pháp hiệu quả nhất.

Liệu pháp hỗ trợ:

• Hạn chế vận động hàm, ăn thức ăn mềm.
• Nếu không có sai khớp cắn cấp tính: Dùng thuốc giảm đau (NSAID), siêu âm, chườm nóng. Có thể tiêm 1 mũi corticosteroid nội khớp (không lặp lại). Để tránh cứng khớp, bệnh nhân vẫn nên vận động hàm nhẹ nhàng.
• Nếu có sai khớp cắn cấp tính: Làm một khí cụ ổn định (máng nhai) để cung cấp sự ổn định khớp cắn, giảm tải lực đè ép lên mô sau đĩa đang bị sưng. Khí cụ phải được mài chỉnh thường xuyên khi mô sau đĩa xẹp dần về bình thường.

Điều trị viêm mô sau đĩa do chấn thương bên trong

Vì chấn thương (lực nhai đè lên mô sau đĩa) vẫn đang diễn ra, điều trị dứt điểm phải hướng tới việc loại bỏ tình trạng này.

• Khi đĩa bị dời ra trước (có hồi phục), sử dụng một khí cụ định vị phía trước để đưa lồi cầu rời khỏi mô sau đĩa, bước lên lại trên đĩa khớp. Điều này thường làm giảm cơn đau ngay lập tức.
• Khí cụ này ban đầu có thể dùng nhiều, sau đó thường chỉ được đeo vào ban đêm để tránh tác dụng phụ gây cắn hở phía sau. (Quy trình điều trị tiếp theo tương tự như bài "Dời đĩa có hồi phục").

Liệu pháp hỗ trợ:

• Tự nguyện hạn chế sử dụng hàm dưới trong giới hạn không đau.
• Dùng thuốc NSAID khi máng nhai chưa đủ giảm đau.
• Nhiệt trị liệu và siêu âm.
• Lưu ý: Vì tình trạng này thường là mãn tính, nên không chỉ định tiêm corticosteroid trong khớp.

Một bản tóm tắt về các cân nhắc điều trị đối với viêm bao khớp, viêm mô sau đĩa, và chấn thương cấp tính đối với TMJ được đưa ra trong Hình 13-27.

Ngoài ra, tình trạng viêm ở vùng khớp còn có các dạng như: viêm xương khớp (Osteoarthritis), viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis), viêm do nhiễm trùng,… Các rối loạn này đòi hỏi các phác đồ phức tạp hơn và có thể cần phối hợp chuyên khoa Cơ Xương Khớp.

Nguồn: Okeson, J. P., & Okeson, J. P. (2013). Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby.