Các bài viết trước đã chứng minh rằng Zirconia cho phản ứng tương hợp sinh học tốt nhất đối với các mô quanh implant (phần dưới nướu). Tuy nhiên, vùng dưới nướu chỉ là một phần của phục hình và thường ít được bệnh nhân quan tâm hơn so với phần thẩm mỹ và chức năng (phần trên nướu). Mặc dù tính tương thích sinh học là một yếu tố quan trọng, nhưng bệnh nhân dễ dàng đánh giá thẩm mỹ và chức năng nhai hơn nhiều.

Bệnh nhân có thể không chú ý đến vùng dưới nướu trừ khi nó dẫn đến các vấn đề viêm nhiễm. Tuy nhiên, bất cứ sai sót nào trong thẩm mỹ đều được bệnh nhân nhận ra ngay lập tức. Tương tự, việc răng cối bị vỡ/mẻ múi sứ sẽ làm bệnh nhân cực kỳ khó chịu. Do đó, sự sứt mẻ hoặc gãy của sứ đắp (Chipping) sẽ gây phiền toái cho bệnh nhân hơn nhiều so với mức độ kết dính của biểu mô ở dưới nướu.

Có một số loại vật liệu chính có thể được sử dụng cho phần thân răng trên nướu:

1. Sứ đắp Feldspathic (trên sườn Zirconia hoặc Kim loại)
2. Sứ Zirconia nguyên khối (Monolithic Zirconia)
3. Sứ Lithium Disilicate nguyên khối (Emax)

Mỗi vật liệu này nên được xem xét từ cả quan điểm thẩm mỹ và chức năng cơ học.

Thách thức với phục hình Zirconia đắp sứ (PFZ)

Đối với phục hình răng sau trên implant, chức năng (chịu lực) thường được ưu tiên cao hơn thẩm mỹ. Trong nhiều năm, tiêu chuẩn là đắp sứ Feldspathic. Loại sứ đắp này tương đối yếu (độ bền uốn chỉ khoảng 100 MPa) nhưng có chất lượng thẩm mỹ xuất sắc.

Việc sử dụng sườn Zirconia (Y-TZP) thay thế sườn Kim loại mang lại độ bền khung sườn cực cao và tính tương thích sinh học tuyệt vời. Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh rằng độ bám dính của sứ đắp (Feldspathic) lên cấu trúc sườn Zirconia dường như không đủ mạnh để chịu được lực nhai mà không bị bong tróc hay sứt mẻ (Chipping).

Trong vòng 5 năm quan sát, tỷ lệ sứt mẻ hoặc gãy lớp sứ đắp trên sườn Zirconia (PFZ) dao động từ 6% đến 22% (thậm chí lên tới 29% đối với cầu răng). Tỷ lệ gãy vỡ này cao hơn rất nhiều so với phục hình răng sứ kim loại truyền thống (PFM - chỉ khoảng 2.9% trong 5 năm). Vậy lý do cho sự yếu kém này là gì?

Hình 20-1 & 20-2: Hiện tượng sứt mẻ lớp sứ đắp (Chipping) thường gặp trên phục hình sườn Zirconia.

Độ bền dán của sứ đắp lên sườn Zirconia so với sườn Kim loại

Để trả lời câu hỏi này, một nghiên cứu in vitro (Hình 20-3) đã được thực hiện để so sánh độ bền liên kết cắt (Shear bond strength) của sứ đắp lên sườn Zirconia (ZrC) và sườn Kim loại (MC).

Kết quả (Hình 20-4, Bảng 20-1): Liên kết của sứ với kim loại mạnh gấp hai lần liên kết của sứ với zirconia.

Đây là một nghịch lý thú vị: Từ quan điểm sinh học, Zirconia tốt hơn nhiều so với kim loại; tuy nhiên, từ quan điểm cơ học, sứ đắp trên Zirconia lại là liên kết yếu nhất.

Lý do mẻ sứ trên sườn Zirconia

Liên kết giữa kim loại và sứ dựa trên cả liên kết cơ học và liên kết hóa học (thông qua một lớp oxit kim loại). Sự tương thích về hệ số giãn nở nhiệt (CTE) cũng giúp tạo ra ứng suất nén có lợi trong lớp sứ đắp.

Ngược lại, cơ chế kết dính giữa Zirconia và sứ đắp vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng không có bằng chứng khoa học nào về mối liên kết hóa học giữa Zirconia và sứ đắp. Hai vật liệu này liên kết chủ yếu bằng lưu giữ vi cơ học. Tuy nhiên, việc làm nhám bề mặt Zirconia (bằng thổi cát) lại tạo ra các vi nứt (micro-cracks) làm suy yếu toàn bộ cấu trúc sườn.

Một giải pháp để hạn chế mẻ sứ là thay đổi thiết kế sườn: Nâng đỡ tối đa cho lớp sứ đắp và dùng Zirconia nguyên khối ở các điểm tiếp xúc chịu lực cao (Hình 20-6). Tuy nhiên, giải pháp triệt để nhất cho vùng răng sau là sử dụng vật liệu nguyên khối (Monolithic).

Vật liệu nguyên khối (Monolithic Materials)

Có hai sự lựa chọn chính về vật liệu nguyên khối: Zirconia nguyên khối và Sứ Lithium Disilicate nguyên khối.

Zirconia nguyên khối

Phục hình Zirconia nguyên khối (Full-contour Zirconia) không có mặt dán sứ đắp; toàn bộ phục hình được tiện từ một khối Zirconia duy nhất. Zirconia nguyên khối đặc biệt tốt trong các trường hợp khớp cắn implant – implant (nơi toàn bộ lực nhai cực mạnh được truyền trực tiếp vào implant mà không có dây chằng nha chu giảm chấn) (Hình 20-7).

Nhược điểm chính của Zirconia nguyên khối là độ cứng cực cao và thiếu độ mòn sinh lý. Mọi vật liệu phục hình cần phải có một độ mòn nhất định trong quá trình nhai để giúp "giải phóng stress" (tiêu tán lực). Tuy nhiên, Zirconia nguyên khối (đặc biệt thế hệ cũ >1000 MPa) gần như không bị mài mòn. Do đó, tất cả ứng suất không được tiêu tán sẽ truyền thẳng xuống dưới, dẫn đến nguy cơ gãy vỡ các thành phần nâng đỡ yếu hơn (gãy vít abutment, gãy Ti-base, hoặc thậm chí nứt Implant) (Hình 20-9).

Sứ Lithium Disilicate nguyên khối (Emax)

Sứ Lithium Disilicate (Hình 20-10) cung cấp độ bền uốn khoảng 350 - 450 MPa (đủ mạnh cho răng sau) và mang lại tính linh hoạt, độ mòn sinh lý tốt hơn nhiều so với Zirconia, giúp giảm stress lực nhai truyền xuống Implant. Độ trong mờ cao cũng mang lại tính thẩm mỹ tuyệt vời.

Tuy nhiên, nếu dùng Lithium Disilicate nguyên khối gắn trực tiếp lên Ti-base, một phần của phục hình sẽ nằm dưới nướu. Như đã phân tích ở bài trước, Lithium Disilicate thiếu tính tương hợp sinh học tuyệt đối như Zirconia ở môi trường dưới nướu.

Vậy giải pháp hoàn hảo nhất là gì?

Phục hình Lai: Zirconia – Lithium Disilicate

Giải pháp đỉnh cao là kết hợp cả hai vật liệu thành một phục hình duy nhất: Zirconia được sử dụng cho phần dưới nướu (tiếp xúc mô mềm quanh implant), và Lithium Disilicate được sử dụng cho phần thân răng trên nướu (khớp cắn và thẩm mỹ) (Hình 20-11).

Với cách tiếp cận này, cả vùng dưới nướu (sinh học) và trên nướu (cơ học/thẩm mỹ) đều nhận được chất liệu tốt nhất. Khối Lithium Disilicate sẽ được ép hoặc nung chảy (fused) lên trên sườn Zirconia (Hình 20-12).

Quy trình chế tác Zirconia – Lithium Disilicate

Để đảm bảo mô mềm không bị chèn ép quá mức gây tiêu xương, kỹ thuật viên cần kiểm soát chặt chẽ emergence profile trên mẫu hàm có nướu giả (Hình 20-13).

Các bước chế tác (Hình 20-14):

1. Tiện sườn Zirconia (phần dưới nướu).
2. Gắn thử sườn Zirconia vào Ti-base.
3. Wax-up phần thân răng giải phẫu bằng sáp lên trên sườn Zirconia.
4. Ép sứ Lithium Disilicate (kỹ thuật Press-on-Zirconia).
5. Lithium Disilicate sẽ nung chảy (fused) chặt vào sườn Zirconia.
6. Gắn xi măng nguyên khối phục hình này lên Ti-base ngoài miệng.

Ý tưởng này cũng có thể áp dụng cho các cầu răng lớn: Sử dụng Lithium Disilicate cho mặt nhai răng sau (để chịu lực và có độ mòn sinh lý) và đắp sứ Feldspathic cho mặt ngoài răng trước (để tối ưu thẩm mỹ) trên cùng một sườn Zirconia (Hình 20-15).

Zirconia và Thẩm mỹ vùng răng trước

Một trong những vấn đề với Zirconia là độ đục và chất lượng quang học kém hơn so với sứ thủy tinh. Để đạt được thẩm mỹ tối đa ở vùng răng cửa, sứ đắp Feldspathic đắp lớp (layering) vẫn là tiêu chuẩn vàng không thể bàn cãi.

Vì răng cửa không phải chịu tải trọng nhai nghiền quá lớn như răng hàm, nguy cơ mẻ sứ (chipping) trên sườn Zirconia là rất thấp. Do đó, đối với vùng thẩm mỹ, Sườn Zirconia (cho phần dưới nướu) kết hợp đắp sứ Feldspathic (cho phần trên nướu) là sự lựa chọn tối ưu nhất (Hình 20-16, 20-17).

Cây Quyết Định Chọn Vật Liệu (Decision Tree)

Một quy trình tổng hợp (Hình 20-18) đã được tạo ra để lựa chọn vật liệu phục hình implant:

• Vùng răng trước (Thẩm mỹ): Sườn Zirconia (dưới nướu) + Sứ đắp Feldspathic (trên nướu) mang lại tính thẩm mỹ tốt nhất.
• Vùng răng sau (Chức năng):
  • Sứ đắp Feldspathic trên Zirconia: Chỉ dùng cho mão đơn nếu răng đối diện là răng thật hoặc phục hình cùng loại sứ.
  • Zirconia nguyên khối: Thích hợp nhất cho khớp cắn implant-implant (Nên dùng loại Zirconia có độ bền vừa phải 500-600 MPa để giảm stress).
  • Zirconia – Lithium Disilicate (Press-on-Zirconia): Là giải pháp hoàn hảo có thể sử dụng an toàn và hiệu quả trong MỌI tình huống lâm sàng.

Hình 20-19 thể hiện sự kết hợp hoàn hảo của tất cả các khái niệm Zero Bone Loss trong một phục hình implant đơn lẻ: (1) Đặt Implant dưới mào xương + (2) Ti-base có chiều cao nướu phù hợp + (3) Sườn Zirconia đánh bóng láng cho phần dưới nướu + (4) Thân răng Lithium Disilicate nguyên khối cho phần trên nướu + (5) Gắn xi măng ngoài miệng rồi bắt vít (Phục hình lai).

Take-Home Messages (Thông điệp cốt lõi)

1. Zirconia là vật liệu tốt nhất để sử dụng dưới nướu, nhưng nếu đắp sứ Feldspathic truyền thống lên trên, nó dễ bị mẻ (chipping) dưới lực nhai ở vùng răng sau do không có liên kết hóa học.
2. Lithium Disilicate (Emax) là một vật liệu đàn hồi tốt, có độ mòn sinh lý giúp giải tỏa lực nhai, nhưng nó không tương thích sinh học như Zirconia và không nên được sử dụng dưới nướu.
3. Giải pháp hoàn hảo nhất cho vùng răng sau: Sườn Zirconia (dưới nướu) ép dính với Lithium Disilicate (trên nướu) thành một phục hình duy nhất (Press-on-Zirconia).
4. Đối với vùng thẩm mỹ răng trước: Sườn Zirconia với sứ đắp Feldspathic nhiều lớp vẫn là lựa chọn số 1.

Nguồn tham khảo: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.