Phục hồi sau nội nha: Chiến lược xử lý cơ sinh học

Nguyên tắc và hướng dẫn chung

Chốt, thân răng tái tạo và chất dán tạo thành phục hồi nền để hỗ trợ phục hồi răng nội nha. Những khái niệm đang thay đổi này bắt nguồn từ cả sự hiểu biết về cơ sinh học răng và những tiến bộ trong vật liệu phục hình.

Phục hình nền và các thành phần khác nhau của nó nhằm mục đích cung cấp sự bảo vệ tốt nhất chống lại sâu răng, rò rỉ, đứt gãy hoặc bong tróc vật liệu phục hồi. Do đó, tất cả các thông số tổng quát và cục bộ nói trên phải được phân tích một cách có hệ thống để lựa chọn phương pháp điều trị và vật liệu phục hồi tốt nhất.

Chiến lược xử lý cơ sinh học hiện nay được tóm tắt trong Bảng dưới đây:

CAD-CAM: computer-aided design/computer-aided machined; CER, ceramic; DBA, dentin bonding agent; Dual, dual curing; LC, light curing; PFM, porcelain fused to metal; SA, self-adhesive.

CAD-CAM: computer-aided design/computer-aided machined; CER, ceramic; DBA, dentin bonding agent; Dual, dual curing; LC, light curing; PFM, porcelain fused to metal; SA, self-adhesive.

Răng trước có cấu trúc tốt

Răng cửa có thể bị chết tủy do chấn thương mà không có hoặc ít bị tổn thương cấu trúc. Chúng thường không cần tái tạo bằng chốt; điều trị phục hồi chỉ giới hạn trong việc làm kín lỗ mở tủy và trám composite trực tiếp.

Sự đổi màu nếu có thì được giải quyết bằng cách tẩy trắng, hoặc đối với những trường hợp không thể điều trị được hoặc tái phát thì sử dụng các phương pháp phục hồi bảo tồn như veneer trực tiếp (Composite) hoặc gián tiếp (Sứ).

Răng sau mất ít mô

Răng sau chết tủy do chấn thương, sâu răng,… trong một số điều kiện có thể sử dụng phục hồi bảo tồn. Có thể phục hồi các lỗ sâu mặt nhai hoặc xoang gần/xa-nhai bằng phương pháp phục hồi trực tiếp (Trám Composite) hoặc gián tiếp (Inlay/Onlay), với điều kiện là các thành còn lại đủ dày (các gờ và các thành ngoài trong có độ dày hơn 1,5 mm).

Ba yếu tố lâm sàng phải được phân tích để đảm bảo điều trị thành công tối ưu là:

1. Yếu tố C (C-Factor - Độ co ngót)
2. Thể tích xoang trám
3. Chất lượng ngà răng

Ví dụ, một xoang loại I lớn với ngà răng bị nhiễm và xơ cứng rõ ràng sẽ là một chống chỉ định đối với phương pháp tái tạo trực tiếp, mặc dù nó có vẻ nằm trong chỉ định.

Lưu ý quan trọng: Các lựa chọn bảo tồn phải luôn được phân tích chức năng và khớp cắn. Trong các điều kiện cơ sinh học kém thuận lợi như: hướng dẫn nhóm, khớp cắn dốc, chứng nghiến răng, cắn chặt răng thì phương pháp bảo vệ với độ bao phủ toàn bộ khớp cắn (Onlay hoặc Overlay) được yêu cầu để giảm thiểu nguy cơ hỏng do mỏi.

Răng bị tổn thương cấu trúc (Quyết định sử dụng chốt)

Quyết định đặt chốt cũng như lựa chọn hệ thống chốt (cứng hay không cứng) phụ thuộc vào số lượng, chất lượng của cấu trúc răng còn lại và các lực nhai tác động lên răng này.

• Trụ cứng (Kim loại/Sứ Zirconia): Được chỉ định cho những răng có cấu trúc răng tối thiểu dựa vào chốt để giữ thân răng tái tạo và mão. Các trụ này ít uốn cong, hạn chế chuyển động của thân răng (điều có thể làm bung xi măng). Tuy nhiên, trụ cứng truyền nhiều ứng suất hơn đến chóp răng. Do đó, kỹ thuật dán đóng vai trò cực kỳ quan trọng giúp hấp thụ ứng suất đồng đều hơn.
• Trụ linh hoạt (Chốt sợi): Ở những răng có cấu trúc tốt, chốt không cứng chuyển động linh hoạt cùng với chuyển động của răng làm giảm lực truyền tới chân, từ đó làm giảm nguy cơ gãy chân răng.

[Image demonstrating stress distribution differences between rigid metal posts and flexible fiber posts]

Ở những răng bị tổn thương nặng (thiếu ngà vùng cổ và hiệu ứng ferrule kém): Sự linh hoạt quá mức của chốt sợi có thể gây hại đến tuổi thọ của phục hình (làm bung sút mão). Trong trường hợp này, xi măng dán kết hợp với chốt/cùi giả đúc cứng chắc được ưu tiên hơn.

Về vấn đề thẩm mỹ, các tài liệu phần lớn đã nhấn mạnh quá mức về tác động của màu chốt. Màu kim loại hoặc carbon có thể được che phủ bằng nhựa opaquer. Răng cửa trên và răng cửa dưới, cùng với lớp nướu cực mỏng, có lẽ là chống chỉ định thẩm mỹ thực sự duy nhất cho các trụ kim loại hoặc sợi carbon đen.

Kết luận: Đối với một răng bị hư hỏng cần phục hồi bằng chốt, vùng cổ răng lý tưởng phải duy trì được Ferrule từ 2 đến 3 mm để mão răng có thể ôm sát và chống lại sự dịch chuyển.

Răng trước bị tổn thương cấu trúc nặng

Việc phục hồi răng cửa bị mất cấu trúc lớn đòi hỏi mão răng, được nâng đỡ bởi thân răng tái tạo và thường cần thêm chốt. Khi mất hơn một nửa chiều cao cùi răng, hoặc các thành cực kỳ mỏng (nhỏ hơn 1 mm trên 3/4 chu vi), cần có chốt để tăng lưu giữ.

Lựa chọn vật liệu:

• Xi măng dán & Chốt sợi: Là phương thức ưa thích hiện nay, trừ khi ngà chân răng bị nhiễm eugenol lâu dài làm giảm độ bám dính. Chốt sợi/sứ rất phù hợp cho vùng thẩm mỹ khi làm mão toàn sứ.
• Cùi giả đúc bằng vàng: Vẫn là phương án khả thi và vững chắc khi ống tủy loe rộng hoặc hiệu ứng ferrule bị hạn chế.

Nếu tình trạng cơ sinh học quá tồi tệ, nhổ răng và đặt Implant hoặc làm cầu dán (đặc biệt đối với răng cửa bên) nên được xem xét.

Răng sau bị tổn thương cấu trúc nặng

Các răng sau bị sâu lớn, có lực cận chức năng hoặc dễ gãy đòi hỏi sự bảo vệ múi bằng cách phục hình Onlay, Endocrown hoặc mão toàn phần.

Sự cần thiết của chốt phụ thuộc vào số lượng cấu trúc răng còn lại:

• Nếu các thành ngoài/trong còn lại cao hơn 3-4 mm và dày 1.5-2 mm: Chỉ cần thân răng tái tạo dựa vào cơ chế dán hoặc lưu giữ cơ học buồng tủy (Endocrown). Chốt là không cần thiết.
• Với chiến lược điều trị hiện đại, chốt rất ít khi được sử dụng cho các răng cối (răng sau) do chân răng cong, hẹp và buồng tủy đã cung cấp đủ sự lưu giữ.

Các quy trình bổ sung (Kéo dài thân răng & Làm trồi)

Khi cấu trúc răng không đủ để tạo Ferrule, có thể can thiệp:

1. Phẫu thuật kéo dài thân răng (Crown Lengthening): Cắt nướu và hạ xương ổ để bộc lộ thêm mô răng. Hạn chế: Vùng thẩm mỹ sẽ làm tụt nướu; vùng răng sau có thể làm lộ vùng chẽ hoặc mất xương quá nhiều gây khó khăn nếu phải cắm Implant sau này.
2. Chỉnh nha làm trồi (Orthodontic Extrusion): Kéo răng trồi lên từ từ. Hạn chế: Chân răng phải đủ dài, hình dạng chân răng không quá thuôn nón.

Tóm lại: Khi không thể dự đoán được thành công lâu dài, việc nhổ răng và cắm Implant có thể là lựa chọn tốt hơn so với những nỗ lực phức tạp, tốn kém để giữ lại một chiếc răng cực kỳ yếu.

Nguồn: Berman, L. H. (2015). Cohens pathways of the pulp expert consult. Elsevier – Health Sciences Div.