Phục hồi sau nội nha: Lựa chọn và Vật liệu

Trám Composite trực tiếp

Khi một lượng nhỏ cấu trúc răng bị mất sau điều trị nội nha, có thể chỉ định phục hình trực tiếp bằng composite. Sự co của quá trình trùng hợp của composite hiện đại vẫn là một vấn đề quan trọng đối với sự thành công lâu dài của những phục hồi này. Khuyến khích sử dụng kỹ thuật trám từng lượng nhỏ, giúp giảm ứng suất co.

Lượng co phụ thuộc vào hình dạng của xoang trám và tỷ lệ bề mặt liên kết/bề mặt không liên kết – hệ số C (C-Factor). Các phục hình có hệ số C cao (> 3.0) có nguy cơ cao nhất đối với sự bong dán.

Thông thường, phục hồi composite trực tiếp được chỉ định cho các răng trước sau nội nha. Việc đặt composite trực tiếp giúp trám bít răng ngay lập tức, ngăn ngừa rò rỉ và tái nhiễm trùng hệ thống ống tủy. Tuy nhiên, đối với răng sau, chống chỉ định trám trực tiếp khi hơn 1/3 mô răng bị mất (đặc biệt là xoang MOD - gần xa nhai), vì khả năng chống gãy của răng giảm đến 69%.

Phục hồi gián tiếp: Composite hoặc Ceramic Onlays và Overlays

Onlay hoặc Endocrown bằng composite hay sứ có thể được sử dụng để phục hồi răng điều trị nội nha, giúp bảo tồn cấu trúc răng còn lại.

• Overlays: Phủ đỉnh hoặc múi răng.
• Endocrowns: Tận dụng buồng tủy làm lưu giữ (có chốt ngắn trong buồng tủy, thân răng tái tạo và thân răng dính liền nguyên khối).

Sứ (Ceramic) là vật liệu được lựa chọn vì độ trong và truyền sáng giống men răng. Các vật liệu sứ mới (như Lithium Disilicate - IPS e.max) cung cấp độ bền, độ dẻo dai và độ trong suốt cao, đủ tiêu chuẩn cho phục hình răng sau. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tồn tại của Onlay/Endocrown rất cao.

Phục hình nhựa composite gián tiếp (được xử lý trong labo với ánh sáng/áp suất/chân không) cũng được ứng dụng. Vật liệu này có mô đun đàn hồi thấp hơn sứ, giúp giảm lực truyền đến ngà chân răng, từ đó chống lại nguy cơ tiêu xương và gãy chân răng.

Mão toàn phần

Khi một lượng đáng kể cấu trúc thân răng bị mất đi, mão răng toàn phần là lựa chọn tối ưu. Thông thường, cần gắn chốt (Post) vào ống tủy để giữ cùi giả (Core). Mão bao bọc phần thân răng phục hồi tính thẩm mỹ và chức năng.

Cùi giả giúp bảo vệ rìa thân răng, ngăn ngừa rò rỉ cổ răng và kéo dài tuổi thọ của điều trị nội nha. Chốt, cùi giả và chất gắn tạo thành nền móng (Foundation restoration) hỗ trợ mão.

Phục hồi nền: Cân nhắc chung & Hiệu ứng Ferrule

Nguyên tắc chung: Cấu trúc răng còn lại càng nhiều, tiên lượng càng tốt. Cấu trúc thân răng nằm phía trên mức nướu sẽ giúp tạo ra Hiệu ứng Ferrule.

Ferrule được hình thành bởi các thành trục của thân răng, yêu cầu ít nhất 2 đến 3 mm cấu trúc răng lành mạnh (chiều cao thành trục). Ferrule làm giảm đáng kể tỷ lệ gãy bằng cách gia cố răng ở bề mặt ngoài, chống lại lực đòn bẩy từ mão và chốt. Để thành công, mão và cùi răng phải đáp ứng:

1. Ferrule ít nhất từ 2 đến 3 mm.
2. Các thành trục song song.
3. Phục hình bao bọc hoàn toàn răng.
4. Đường hoàn tất nằm trên cấu trúc răng vững chắc.
5. Không xâm phạm khoảng sinh học.

Lưu ý về khoan chốt: Việc thay đổi hình dạng tự nhiên của ống tủy để đặt chốt làm tăng nguy cơ thủng chân răng và làm suy yếu ngà chân răng. Do đó, xu hướng hiện nay là bảo tồn mô răng và hạn chế dùng chốt nếu không thực sự cần thiết.

Một chốt lý tưởng cần có:

• Khả năng bảo vệ chân răng.
• Lưu giữ tối đa cho phần thân.
• Tính đàn hồi (để hấp thụ lực) nhưng vẫn đủ độ cứng (để không bị biến dạng). Mô đun đàn hồi của chốt lý tưởng nên gần với ngà răng.

Vì sao gãy chân răng? (Hiện tượng mỏi - Fatigue)

Răng chịu lực nhai lặp đi lặp lại có thể bị gãy do hiện tượng mỏi (fatigue) – sự hình thành và lan truyền của các vết nứt siêu nhỏ. Lực cơ học tạo điều kiện cho vết nứt tiến triển từ thân răng đến vùng chóp.

Nếu cùi giả có mô đun đàn hồi cao hơn ngà răng (VD: Chốt kim loại cứng), ứng suất sẽ tập trung ở vùng chóp của chốt, dễ gây gãy chân răng. Nếu chốt có độ cứng tương tự ngà răng (VD: Chốt sợi), ứng suất được tiêu biến đều bởi cả thân răng và ngà chân răng.

Phục hồi nền trực tiếp

Chốt (Posts)

Có nhiều vật liệu làm chốt: kim loại (vàng, titan, thép không gỉ), sứ, hoặc nhựa tăng cường sợi (Fiber posts).

• Chốt kim loại đúc sẵn: Rất cứng (Thép không gỉ 110 GPa). Chốt có ren (chủ động) bám trực tiếp vào ngà răng nhưng tạo ứng suất lớn, dễ gây hiệu ứng nêm làm nứt chân răng (nên tránh dùng). Chốt bị động (trơn/thuôn) an toàn hơn, dựa vào xi măng để lưu giữ.
• Chốt sợi (Fiber Posts): Gồm sợi carbon, thủy tinh, silica hoặc thạch anh nhúng trong nền nhựa. Độ bền uốn cao (1000 MPa) và mô đun đàn hồi (23 GPa) gần với ngà răng. Chốt sợi truyền ánh sáng tốt giúp xi măng quang trùng hợp đông cứng ở vùng chóp. Rất được ưa chuộng hiện nay vì giảm nguy cơ gãy chân răng.
• Chốt Zirconia: Tính thẩm mỹ cao, rất cứng nhưng giòn. Khó dán dính bằng xi măng nhựa thông thường.

Vật liệu tái tạo thân răng (Core build-up)

Bao gồm: Composite, amalgam, kim loại đúc, GIC.

• Composite: Được ưa chuộng nhất vì dán dính tốt với cấu trúc răng và chốt sợi, dễ thao tác, đông kết nhanh và thẩm mỹ. Nên dùng composite quang trùng hợp hoặc lưỡng trùng hợp (Dual-cure) chuyên dụng cho tạo cùi.

Phục hồi nền gián tiếp: Cùi giả đúc (Cast Post and Core)

Truyền thống thường dùng hợp kim quý hoặc kim loại thường để đúc chốt và cùi giả liền khối.

• Ưu điểm: Độ cứng và độ bền tuyệt vời, không lo sút cùi giả khỏi chốt.
• Nhược điểm: Cần mài nhiều mô răng để tạo hướng lắp, tốn kém, mất thời gian (2 lần hẹn). Quan trọng nhất: Tỷ lệ làm gãy chân răng cao hơn so với chốt sợi làm sẵn do hiệu ứng nêm và sự tập trung ứng suất.

Xi măng gắn chốt (Cements)

Xi măng truyền thống

Xi măng kẽm phốt phát hoặc Polycarboxylate. Mô đun đàn hồi thấp. Chỉ lưu giữ bằng cơ học vi thể (không dán hóa học). Thường dùng cho chốt kim loại đúc.

Xi măng Glass Ionomer (GIC)

GIC thông thường có cường độ nén 100-200 MPa, liên kết hóa học nhẹ với ngà răng. Tuy nhiên, KHÔNG nên dùng GIC lai (Resin-modified GIC) để gắn chốt vì chúng có đặc tính hút nước và giãn nở, có thể làm nứt chân răng.

Xi măng Resin (Xi măng dán)

Là tiêu chuẩn vàng hiện nay để gắn chốt sợi.

• Ưu điểm: Cường độ nén cao (~200 MPa), mô đun đàn hồi phù hợp (4-10 GPa). Liên kết dán giúp phân tán lực.
• Thách thức: Các chất bơm rửa nội nha (NaOCl, Oxy già, Eugenol) ức chế quá trình đông cứng của xi măng nhựa. Cần làm sạch kỹ ống tủy.
• Lựa chọn: Nên dùng xi măng Lưỡng trùng hợp (Dual-cure) để đảm bảo đông cứng hoàn toàn ở vùng sâu thiếu ánh sáng. Hệ thống keo dán Self-Etch (SE) thường an toàn hơn Etch-and-Rinse (ER) trong môi trường ống tủy khó kiểm soát độ ẩm.

Xi măng nhựa tự dính (Self-adhesive Resin Cements)

Rất được ưa chuộng vì thao tác đơn giản (không cần bôi Primer/Bonding). Chứa monomer axit (như MDP) tự xoi mòn và dán vào ngà răng. Hiệu suất dán tốt và tiết kiệm thời gian lâm sàng.

Nguồn: Berman, L. H. (2015). Cohens pathways of the pulp expert consult. Elsevier.