Phẫu thuật thì hai là thuật ngữ chung dùng để chỉ một thủ thuật được thực hiện sau phẫu thuật lần đầu (đặt implant với quá trình lành thương vùi). Việc lựa chọn phương pháp tiếp cận theo giai đoạn này có thể là do sở thích của bác sĩ lâm sàng hoặc trong hầu hết các trường hợp là do thiếu sự ổn định ban đầu hoặc thực hiện các thủ thuật ghép xương cùng lúc với đặt implant.

Trong giai đoạn phẫu thuật thì hai này, có thể cải thiện số lượng và chất lượng của các mô mềm, thường ở trong tình trạng không lý tưởng do quá trình lành thương vùi (tức là giảm chiều cao của dải mô sừng hóa và độ dày của các mô mềm mặt ngoài).

Mục đích và Lựa chọn kỹ thuật

Bất cứ khi nào có thể, nên thực hiện ghép mô mềm tại thời điểm bộc lộ implant. Việc lựa chọn liệu pháp phụ thuộc vào vị trí giải phẫu (trước hoặc sau), yêu cầu thẩm mỹ từ bệnh nhân và mục tiêu chính của phương pháp điều trị. Mục tiêu có thể là:

• Tăng chiều cao của các mô sừng hóa.
• Tăng độ dày của các mô mềm mặt ngoài để tạo emergence profile (biên dạng xuất hiện) phù hợp, dễ vệ sinh.
• Thiết lập lại đường đi quanh implant và cải thiện chiều cao gai nướu.

Ghép nướu rời (Free Gingival Graft - FGG)

Kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên khi không có nhu cầu thẩm mỹ và mục tiêu chính là tăng chiều cao của dải mô sừng hóa để tạo điều kiện cho bệnh nhân kiểm soát mảng bám.

Ghép mô liên kết (Connective Tissue Graft - CTG) kết hợp vạt đưa lên cổ răng

Là kỹ thuật lý tưởng khi mục tiêu là tăng độ dày của mô mềm mặt ngoài để tạo ra một đường xuyên niêm mạc, cải thiện emergence profile của phục hình và tăng chiều cao của các gai nướu.

Lưu ý: Các kỹ thuật như dịch chuyển về phía chóp mô sừng hóa hoặc kỹ thuật cuộn khẩu cái Abram chỉ nên chỉ định ở vùng răng sau. Chúng ít xâm lấn nhưng làm tăng ít chiều cao dải mô sừng hóa và độ dày mô mềm hơn so với kỹ thuật ghép thật sự.

Ca lâm sàng 1: Phục hồi mô sừng hóa và đáy hành lang

Mất mô sừng hóa và giảm độ sâu của đáy hành lang là hiện tượng thường gặp khi ghép xương (GBR) tại thời điểm đặt implant. Điều này xảy ra do sự lấp đầy quá mức khiếm khuyết xương; để che phủ và đảm bảo vết thương không hở, bác sĩ thường kéo vạt toàn phần (chứa lớp dưới niêm mạc và cơ) về phía cổ răng.

Trong những trường hợp này, kỹ thuật duy nhất cho phép phục hồi dải mô sừng hóa thích hợp và đáy hành lang là vạt đưa về phía chóp cùng với việc ghép nướu rời.

Niêm mạc ổ răng và mô dưới niêm mạc kéo dài đến phía khẩu cái (mũi tên trắng) và hoàn toàn di động.

Quy trình phẫu thuật:

1. Chuẩn bị vùng nhận bằng một vạt bán phần để lộ ra màng xương đồng đều.
2. Vạt mặt ngoài được định vị lại về phía chóp bằng các mũi khâu đơn neo niêm mạc xương ổ răng vào màng xương phía chóp, phục hồi độ sâu đáy hành lang.

1. Một mảnh ghép nướu rời được lấy từ khẩu cái. Biểu mô được bảo tồn, các mô mỡ/tuyến được loại bỏ (mảnh ghép dày khoảng 1 mm).
2. Ổn định mảnh ghép bằng các mũi khâu đơn neo vào màng xương và mũi khâu nén treo xung quanh healing.

Kết quả lành thương:

• Sau 14 ngày cắt chỉ, mảnh ghép ổn định kích thước, không di động. Vết thương khẩu cái gần như tái biểu mô hoàn toàn.
• Sau 1 tháng, mô ghép dễ nhận dạng, vùng cho đã lành hoàn toàn.
• Sau 3 tháng, tăng rõ rệt chiều cao mô sừng hóa và đáy hành lang.

Phục hình sau cùng (Theo dõi 2 năm & 7 năm): Dù emergence profile không quá tự nhiên (do đặc thù FGG), nhưng bệnh nhân kiểm soát mảng bám tối ưu. X-quang sau 7 năm cho thấy xương viền quanh implant ổn định.

Ca lâm sàng 2: Tăng độ dày mô mềm và tái tạo nhú nướu (Vùng thẩm mỹ)

Bệnh nhân đã nâng xoang và GBR nhưng có khiếm khuyết mô mềm mặt ngoài nằm ngang đáng kể (rõ ở hình profile). Do nhu cầu thẩm mỹ cao, mục tiêu là tăng độ dày mặt ngoài, tái tạo đường xuyên niêm mạc và nhú nướu.

Quy trình phẫu thuật: Phương pháp: Vạt đưa về phía cổ với mô ghép liên kết bên dưới.

1. Lật vạt bán phần-toàn phần-bán phần để giải phóng điểm bám cơ, giúp vạt di động thụ động về phía cổ răng.
2. Bộc lộ platform implant, đặt healing cao 6 mm để tạo bề mặt lồi ổn định mô ghép.

1. Ghép mô liên kết (CTG) lấy từ vùng sau khẩu cái. Chiều dài mảnh ghép phải che phủ phần gốc của cả hai gai nướu quanh implant (dài hơn đường kính implant 6mm).
2. Khâu mảnh ghép vào mặt trong của vạt bằng các mũi khâu đệm trong, đảm bảo mảnh ghép không cản trở đóng kín nguyên phát.
3. Vạt được đóng bằng mũi khâu rời và khâu treo quanh healing.

Giai đoạn điều hòa mô mềm và phục hình sau cùng

Sau 2 tuần cắt chỉ, vạt ổn định và không co rút. Sự trưởng thành của mô mềm kéo dài 4-6 tháng, xuất hiện sự phát triển mô về phía cổ (creeping).

Giai đoạn phục hình tạm: Răng tạm bắt vít được sử dụng để định vị viền nướu và thúc đẩy nhú nướu phát triển thông qua việc dịch chuyển dần điểm tiếp xúc về phía mặt nhai.

Phục hình sau cùng: Khi gai nướu đã lấp đầy tam giác kẽ, tiến hành gắn mão sau cùng tái tạo trung thực giải phẫu của răng tạm.

Theo dõi 3 năm: Sự gia tăng độ dày mô mềm tại vùng kẽ răng giúp tạo ra các gai nướu dài, lấp đầy tam giác kẽ, viền niêm mạc tự nhiên và hài hòa tuyệt đối với răng bên cạnh.

Việc chồng hình ảnh (trước - sau) minh chứng tầm quan trọng của việc khâu mở rộng mô liên kết ở gốc gai nướu, giúp bảo tồn và kích thích gai nướu quanh implant phát triển khỏe mạnh.

Nguồn: Zucchelli, G., Mazzotti, C., Monaco, C., Stefanini, M., Gori, G., & Rendón, A. (2023). Mucogingival esthetic surgery around implants. Quintessence Publishing.

Tự học RHM > Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/