Đau (algesia) là một cảm giác khó chịu, không rõ ràng, thường do kích thích bên ngoài hoặc bên trong gây ra. Đây là một tín hiệu cảnh báo và chủ yếu mang tính bảo vệ, nhưng gây ra sự khó chịu; thậm chí không thể chịu đựng được. Đau răng thường có tính chất cấp tính và là triệu chứng quan trọng nhất khiến bệnh nhân đến gặp nha sĩ.

Thuốc giảm đau (Analgesic) là thuốc có tác dụng làm giảm đau chọn lọc bằng cách tác động vào hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại vi, mà không làm thay đổi đáng kể ý thức. Thuốc giảm đau làm giảm đau mà không tác động đến nguyên nhân gây đau. Chúng được sử dụng khi kích thích có hại (gây đau) không thể loại bỏ được, hoặc như một chất bổ trợ cho phương pháp điều trị nguyên nhân của cơn đau, chẳng hạn như điều trị bằng kháng sinh đối với áp xe quanh chóp.

Thuốc giảm đau được chia thành hai nhóm chính:

• A. Thuốc giảm đau giống thuốc phiện/thuốc gây nghiện/morphin (Opioid/narcotic/morphine)
• B. Thuốc giảm đau không phải opioid/không gây nghiện/hạ sốt/giống aspirin hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

Thuốc hạ sốt-giảm đau và NSAID thường được sử dụng phổ biến hơn để điều trị đau răng, vì tổn thương mô và tình trạng viêm do áp xe, sâu răng, viêm nướu, nhổ răng, v.v. là nguyên nhân chính gây ra cơn đau răng cấp tính.

NSAID và thuốc giảm đau hạ sốt là một nhóm thuốc có tác dụng giảm đau, hạ sốt và kháng viêm ở các mức độ khác nhau. Ngược lại với morphin, chúng không gây ức chế thần kinh trung ương, không gây phụ thuộc về mặt thể chất, không gây lạm dụng và đặc biệt hiệu quả trong điều trị đau do viêm. Chúng chủ yếu tác động lên các cơ chế đau ngoại biên nhưng cũng tác động lên thần kinh trung ương để tăng ngưỡng đau. Nhiều thuốc giảm đau thuộc nhóm này là thuốc ‘không kê đơn’ hoặc ‘không cần kê đơn’.

NSAID và sự ức chế tổng hợp prostaglandin (PG)

Năm 1971, Vane và các cộng sự đã có quan sát mang tính bước ngoặt rằng aspirin và một số NSAID đã ngăn tạo ra prostaglandin (PG). Hiện nay, đây được coi là cơ chế hoạt động chính của NSAID. Prostaglandin, prostacyclin (PG I₂) và thromboxane A2 (TXA2) được sản xuất từ axit arachidonic bởi enzyme cyclo-oxygenase tồn tại ở dạng có sẵn (COX-1) và dạng cảm ứng (COX-2).

• COX-1: đóng vai trò ‘điều hòa’ sinh lý.
• COX-2: thường có với số lượng nhỏ, được kích hoạt bởi các cytokine và các phân tử tín hiệu khác tại vị trí viêm, dẫn đến sản xuất một lượng lớn PG, gây ra các phản ứng viêm. Tuy nhiên, COX-2 cũng có mặt tại một số vị trí trong não và trong các tế bào cận cầu thận.

Hầu hết các NSAID ức chế COX-1 và COX-2 không chọn lọc, nhưng cũng có một số chất ức chế COX-2 chọn lọc. Các đặc điểm của chất ức chế COX-1/COX-2 không chọn lọc (NSAID truyền thống) và chất ức chế COX-2 chọn lọc được so sánh trong Bảng 22.1.

Aspirin ức chế COX không thể đảo ngược bằng cách acetyl hóa một trong các gốc serine của nó; sự phục hồi hoạt động của COX phụ thuộc vào quá trình tổng hợp enzyme mới. Các NSAID khác là chất ức chế cạnh tranh và có thể đảo ngược của COX.

Giảm đau PG gây ra chứng tăng đau bằng cách tác động đến đặc tính dẫn truyền của các đầu dây thần kinh tự do. NSAIDs không ảnh hưởng trực tiếp đến sự nhạy cảm do PGs gây ra nếu PGs được áp dụng trực tiếp vào mô. Tuy nhiên, chúng ngăn chặn quá trình sản xuất PGs bằng cách ức chế enzyme COX-2. Ngoài ra, NSAIDs cũng ngăn chặn cơ chế gây đau được kích hoạt bởi các chất gây đau khác như bradykinin, TNFα, interleukins (ILs). Đây được gọi là thành phần ngoại vi (peripheral component) của cơ chế giảm đau. NSAIDs đặc biệt hiệu quả trong việc giảm đau liên quan đến viêm (đau sau nhổ răng, đau răng cấp tính).

Kháng viêm Cơ chế chính của NSAIDs trong chống viêm là ức chế COX-2, từ đó giảm tổng hợp PGs tại vị trí viêm. Một số NSAIDs có thể tác động thông qua các cơ chế bổ sung, bao gồm ức chế phân tử kết dính, giảm sản xuất gốc tự do, ổn định màng lysosome và điều hòa cytokine.

Tổn thương niêm mạc dạ dày Đau dạ dày, loét niêm mạc và mất máu được gây ra bởi tất cả các NSAID ở các mức độ khác nhau. Sự thiếu hụt PG làm giảm tiết chất nhầy và HCO3-, có xu hướng tăng tiết axit và có thể thúc đẩy tình trạng thiếu máu cục bộ niêm mạc. Paracetamol, một chất ức chế COX rất yếu, thực tế không gây độc cho dạ dày và các chất ức chế COX-2 chọn lọc cũng tương đối an toàn hơn.

Dẫn xuất của acid propionic

Ibuprofen là thành viên đầu tiên của nhóm này được giới thiệu vào năm 1969 như một phương án thay thế, được dung nạp tốt hơn so với aspirin. Tất cả đều có đặc tính dược động học tương tự, nhưng khác nhau đáng kể về hiệu lực và ở một mức độ nào đó về thời gian tác dụng (Bảng 22.2).

Tất cả các thuốc trong nhóm này đều ức chế tổng hợp PG, naproxen là chất mạnh nhất; nhưng hiệu lực ức chế COX trong ống nghiệm của chúng không tương đương với hiệu lực chống viêm trong cơ thể sống. Chúng ức chế sự kết tập tiểu cầu một cách có hồi phục và gây kéo dài thời gian chảy máu trong thời gian ngắn.

Tác dụng phụ

• Ibuprofen và tất cả các loại thuốc cùng loại được dung nạp tốt hơn aspirin.
• Khó chịu ở dạ dày, buồn nôn và nôn là những tác dụng phụ phổ biến. Xói mòn dạ dày và mất máu ẩn là rất hiếm.
• Tác dụng phụ trên CNS bao gồm nhức đầu, chóng mặt, mờ mắt, ù tai.
• NSAID có chứa axit propionic không được kê đơn cho phụ nữ mang thai và nên tránh dùng ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng.

Dược động học và tương tác

Tất cả các dẫn xuất axit propionic đều được hấp thu tốt qua đường uống, liên kết cao với protein huyết tương (90-99%). Vì chúng ức chế chức năng tiểu cầu, nên tránh sử dụng với thuốc chống đông. Tương tự như các NSAID khác, chúng có thể làm giảm tác dụng lợi tiểu và hạ huyết áp của thuốc thiazid, furosemid và thuốc chẹn thụ thể β.

Sử dụng

1. Ibuprofen: Là loại thuốc không kê đơn, được sử dụng rộng rãi. Được đánh giá là NSAID truyền thống an toàn nhất. Trong nha khoa, Ibuprofen (400 mg) có hiệu quả ngang bằng hoặc hơn so với sự kết hợp của aspirin (650 mg) + codeine (60 mg) trong việc giảm đau sau phẫu thuật.
2. Naproxen: Hoạt động chống viêm mạnh hơn, thường dùng trong viêm khớp, ít được sử dụng trong nha khoa.
3. Ketoprofen: Tác dụng chống viêm tương tự ibuprofen nhưng tác dụng phụ nhiều hơn.
4. Flurbiprofen: Tác dụng chống viêm mạnh hơn, khả năng dung nạp dạ dày kém hơn ibuprofen.

Fenamate (Dẫn xuất axit anthranilic)

Axit mephenamic: Là thuốc giảm đau, hạ sốt và chống viêm yếu hơn, ức chế COX cũng như đối kháng với một số tác dụng của PGs. Hấp thu qua đường uống chậm nhưng gần như hoàn toàn. Tiêu chảy là tác dụng phụ quan trọng nhất liên quan đến liều dùng. Axit mephenamic được chỉ định chủ yếu để giảm đau cơ, khớp và mô mềm khi không cần tác dụng chống viêm mạnh. Thuốc có thể được sử dụng để giảm đau răng, nhưng không có lợi thế rõ rệt.

Dẫn xuất của acid enolic

Piroxicam: Là một NSAID tác dụng kéo dài có tác dụng chống viêm mạnh và giảm đau-hạ sốt tốt. Nó là chất ức chế COX có thể đảo ngược. Piroxicam được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn, thời gian bán thải dài – gần 2 ngày (chỉ cần dùng 1 lần/ngày). Thích hợp để sử dụng làm thuốc kháng viêm dài hạn nhưng độc tính tương đối cao hơn. Tenoxicam: Một thuốc cùng loại của piroxicam với tính chất và công dụng tương tự.

Dẫn xuất của acid acetic

Ketorolac: NSAID này có tác dụng giảm đau mạnh và kháng viêm vừa phải. Trong cơn đau sau phẫu thuật, nó có hiệu quả tương đương với morphin, nhưng không có tác dụng phụ của opioid. Ketorolac thường được sử dụng trong các trường hợp đau sau phẫu thuật, đau răng và đau cơ xương cấp tính. Dùng đường uống với liều 10-20 mg mỗi 6 giờ để kiểm soát cơn đau vừa phải trong thời gian ngắn. Không khuyến cáo sử dụng liên tục trong hơn 5 ngày.

Indomethacin: Là một loại thuốc chống viêm mạnh có tác dụng hạ sốt nhanh chóng. Indomethacin là chất ức chế tổng hợp PG rất mạnh. Tuy nhiên, có tỷ lệ cao (lên đến 50%) các tác dụng phụ ở đường tiêu hóa và hệ thần kinh trung ương (kích ứng dạ dày, buồn nôn, đau đầu vùng trán, chóng mặt). Việc sử dụng để giảm đau răng hiếm khi được chứng minh là hợp lý.

Nabumetone: Là một tiền chất tạo ra chất chuyển hóa hoạt động ức chế cả COX-1 và COX-2. Không được ưa chuộng trong sử dụng.

Chất ưu tiên ức chế COX-2

Nimesulide: Là chất ức chế tổng hợp PG tương đối yếu và chọn lọc COX-2 ở mức độ vừa phải. Thuốc này chủ yếu được sử dụng cho các tình trạng viêm đau kéo dài trong thời gian ngắn như phẫu thuật răng, đau bụng kinh. Khả năng dung nạp ở dạ dày tốt hơn nhưng đã có báo cáo về suy gan cấp tính ở một số quốc gia, khiến tính an toàn bị nghi ngờ. Diclofenac natri: Thuốc giảm đau hạ sốt, thuốc chống viêm hiệu quả. Tác dụng chống tiểu cầu yếu do ít ảnh hưởng đến COX-1. Diclofenac là một trong những NSAID được sử dụng rộng rãi nhất, đặc biệt trong đau răng và sau phẫu thuật. Aceclofenac: Một loại thuốc đồng loại của diclofenac có tính chọn lọc COX-2 ở mức độ vừa phải. Meloxicam: Đồng loại mới hơn của piroxicam, được dán nhãn là ‘chất ức chế COX-2 ưu tiên’. Tác dụng phụ đối với dạ dày nhẹ hơn nhưng vẫn có rủi ro nếu dùng lâu dài. Thời gian bán thải 15-20 giờ, dùng 1 liều duy nhất mỗi ngày. Etodolac: Có tính chọn lọc COX-2 vừa phải, ở liều thấp khả năng dung nạp dạ dày tốt hơn các NSAID cũ.

Chất ức chế COX-2 chọn lọc (Coxibs)

Các thuốc này gây ra ít tổn thương niêm mạc dạ dày hơn, không ức chế kết tập tiểu cầu hoặc kéo dài thời gian chảy máu, nhưng làm giảm PG2 sản xuất bởi nội mạc mạch máu. Sự mất cân bằng này dường như gây ra ảnh hưởng prothrombotic và làm tăng nguy cơ tim mạch.

Hiện nay, có 3 thuốc ức chế COX-2 chọn lọc là Celecoxib, Etoricoxib và Parecoxib (Rofecoxib và Valdecoxib đã bị ngừng sử dụng do làm tăng nguy cơ tim mạch). Thuốc ức chế COX-2 chọn lọc nên được sử dụng ở liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất. Tránh dùng cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch.

• Celecoxib: Khả năng gây loét thấp, dùng trong viêm xương khớp/viêm khớp dạng thấp.
• Etoricoxib: Tính chọn lọc COX-2 cao nhất, phù hợp để điều trị đau phẫu thuật răng cấp (dùng 1 lần/ngày) mà không ảnh hưởng chức năng tiểu cầu hay làm tổn thương dạ dày.
• Parecoxib: Thích hợp để tiêm, dùng trong các cơn đau ngắn hạn sau phẫu thuật, hiệu quả tương tự ketorolac.

Dẫn xuất của para-amino phenol

Paracetamol (Acetaminophen): Tác dụng giảm đau trung ương giống như aspirin, nhưng có thành phần chống viêm ngoại biên rất yếu. Paracetamol là thuốc hạ sốt tốt và tác dụng nhanh.

• Đặc điểm: Không kích thích hô hấp, không kích ứng dạ dày, không ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu hay kéo dài thời gian chảy máu.
• Tác dụng phụ: Ở liều hạ sốt riêng lẻ, paracetamol rất an toàn. Tuy nhiên, ngộ độc cấp tính (do dùng quá liều) có thể dẫn đến hoại tử gan, suy gan và tử vong.
• Sử dụng trong nha khoa: Có hiệu quả ngang với aspirin trong việc giảm đau sau nhổ răng khôn nhưng an toàn hơn nhiều về mặt dạ dày và nguy cơ chảy máu. Có thể dùng cho mọi lứa tuổi, phụ nữ có thai/cho con bú và bệnh nhân loét dạ dày.

Dẫn xuất Benzoxazocine

Nefopam: Là thuốc giảm đau không opioid không ức chế tổng hợp PG nhưng làm giảm đau do chấn thương, đau răng, đau sau phẫu thuật. Có tác dụng phụ kháng cholinergic và giống giao cảm. Chống chỉ định ở bệnh nhân động kinh.

Thuốc giảm đau/NSAID trong nha khoa

Thuốc hạ sốt-giảm đau/NSAID là trụ cột để kiểm soát cơn đau răng cấp tính. Mặc dù NSAID có phổ tác dụng phụ chung, nhưng phản ứng giảm đau của mỗi bệnh nhân đối với các NSAID là khác nhau. Một số hướng dẫn lâm sàng:

1. Đau nhẹ đến trung bình với ít viêm: Dùng paracetamol hoặc ibuprofen liều thấp.
2. Đau cấp tính nhưng kéo dài sau nhổ răng: Ketorolac hoặc diclofenac (viên nén, tiêm bắp, hoặc tiêm tĩnh mạch).
3. Bệnh nhân không dung nạp dạ dày hoặc nguy cơ cao: Etoricoxib hoặc paracetamol.
4. Tiền sử hen suyễn hoặc phản ứng phản vệ với aspirin/NSAID: Nimesulide, etoricoxib.
5. Nhi khoa: Chỉ nên dùng paracetamol, ibuprofen và naproxen. Tránh dùng aspirin do nguy cơ mắc hội chứng Reye.
6. Phụ nữ mang thai: Paracetamol là an toàn nhất.
7. Bệnh nhân có bệnh lý nền (tim mạch, tiểu đường...): Cần xem xét tương tác thuốc. Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cần cẩn thận với etoricoxib/celecoxib; có thể dùng ibuprofen hoặc aspirin liều thấp.

Phối hợp giảm đau: Sự kết hợp aspirin và paracetamol (hoặc paracetamol với ibuprofen, diclofenac) có tính cộng hợp. Tuy nhiên, không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy sự kết hợp này vượt trội hơn các tác nhân đơn lẻ. Sự kết hợp của codeine (thuốc giảm đau opioid) với aspirin hoặc paracetamol cung cấp tác dụng giảm đau bổ sung (do cơ chế khác nhau) nhưng kèm theo tác dụng phụ của opioid (buồn nôn, táo bón, buồn ngủ) và chỉ nên dùng cho cơn đau kháng trị.

Nguồn: Tripathi, K. D. (2021). Essentials of Pharmacology for dentistry K.D. Tripathi. Jaypee Brothers Medical Publishers.

Tự học RHM > Donation: 0231000590245 – Vietcombank.
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm