Ghép mô tự do (Free Gingival Graft - FGG) là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất, dễ dự đoán nhất để tăng diện tích của nướu dính. Đây là một quy trình rất linh hoạt, với tiềm năng lớn, có thể thực hiện đơn lẻ hoặc kết hợp với các quy trình khác, nhưng do vậy nên các bác sĩ đang có xu hướng lạm dụng nó. Kỹ thuật này đơn giản, đồng thời đòi hỏi trình độ chuyên môn kỹ thuật vừa phải, thuộc phạm vi của nha sĩ tổng quát.

Lịch sử

Các báo cáo về việc ghép nướu bắt đầu xuất hiện trên các tài liệu ở Mỹ vào những năm 1960. Tuy nhiên, phải đến khi Sullivan và Atkins (1968) xuất bản bộ ba bài báo kinh điển của họ về chỉ định, kỹ thuật, lành thương thì việc ghép mới trở nên phổ biến. Ngoại trừ một số sửa đổi nhất định, các nguyên tắc và kỹ thuật được nêu ra sau đó vẫn còn giá trị cho đến ngày nay:

1. Gargiulo và Arrocha (1967) đã sử dụng mô nướu cắt bỏ làm mô cho.
2. Sullivan và Atkins (1968) đã xuất bản các bài báo kinh điển về kỹ thuật ghép nướu tự do.
3. Pennel và cộng sự (1969) đã phát triển kỹ thuật dưới viền nướu và sử dụng kết hợp bổ sung của quá trình periosteal fenestration (thủng màng xương).
4. Karring và cộng sự (1972, 1974) đã chỉ ra rằng mô liên kết xác định bản chất của mô ghép và mô tả việc sử dụng mô liên kết tự thân.
5. Dordick và cộng sự (1976) đặt mảnh ghép trực tiếp vào xương để bám dính chắc chắn hơn.
6. Holbrook và Ochsenbein (1983) đã mô tả một kỹ thuật khâu để che phủ chân răng.
7. Ellegaarde và cộng sự (1974) đã sử dụng mô ghép nướu tự do để làm chậm quá trình di chuyển của biểu mô lên trên mảnh ghép xương.

Ưu điểm

1. Khả năng dự đoán được cao.
2. Tính đơn giản trong kỹ thuật.
3. Khả năng điều trị nhiều răng cùng lúc.
4. Có thể được thực hiện khi nướu sừng hóa không đủ.
5. Là bước đầu tiên trong quy trình hai giai đoạn để đạt được độ che phủ chân răng.
6. Đôi khi là một bước duy nhất để đạt được che phủ chân răng (với sang thương hẹp).

Bất lợi

1. Có hai vị trí phẫu thuật (Vùng nhận và Vùng cho).
2. Nguồn cung cấp máu bị hạn chế (phụ thuộc hoàn toàn vào thẩm thấu từ nền màng xương).
3. Thiếu khả năng dự đoán trong việc che phủ chân răng (kết quả kém thẩm mỹ, giống "miếng vá").
4. Bệnh nhân cảm thấy khó chịu hơn (đặc biệt là đau rát ở vùng vòm miệng).
5. Khó cầm máu (tại vùng cho).
6. Độ lưu giữ mảnh ghép đòi hỏi kỹ thuật cố định tốt.

Quy trình phẫu thuật

Hình 6-15. Quy trình thực hiện ghép nướu tự do. (A-J) Chuẩn bị vùng nhận. (K-R) Đo đạc và lấy mô vùng cho ở khẩu cái. (S-X) Xử lý mảnh ghép và khâu cố định vào vùng nhận.

Chuẩn bị vùng nhận

Gây tê thấm tại chỗ với kim 30-G và dùng epinephrine 1:100,000. Cần chú ý không gây tê quá mức để không làm biến dạng niêm mạc, điều này sẽ làm cho việc chuẩn bị vùng nhận trở nên khó khăn.

Vị trí phẫu thuật được kiểm tra cẩn thận để xác định xem có che phủ chân răng hay không. Nếu che phủ chân răng, thì cần phải loại bỏ lớp biểu mô của viền nướu và gai nướu. Nếu không, thì chỉ một đường rạch dưới viền nướu được sử dụng.

Trước khi thực hiện vết rạch đầu tiên, lực căng được đặt trên mô bằng cách banh môi hoặc má. Lưỡi dao mổ 15C được sử dụng để rạch một vết rạch nhỏ tại hoặc ngay dưới chỗ nối nướu – niêm mạc (MGJ) với lưỡi dao được giữ gần như song song với xương ổ. Lưỡi dao tiếp tục được đưa về hướng gần cho hết chiều dài của đường rạch (Hình 6-15G).

Sau khi hoàn thành đường rạch, tiếp tục bóc tách vạt bán phần (giữ lại màng xương) bằng lưỡi dao mổ về phía chóp để tách niêm mạc xương ổ còn lại khỏi màng xương. Lớp màng xương sẽ được mở rộng quá mức theo hướng trên dưới (từ 6 đến 8 mm) để bù đắp cho sự co rút nguyên phát và thứ phát của mảnh ghép trong quá trình lành thương.

Một dải nhỏ niêm mạc xương ổ vẫn còn tồn tại giữa vùng nhận và nướu dính sừng hóa. Phải dùng kéo hoặc kềm cắt mô để loại bỏ dải này. Nếu không lấy đi, một dải đỏ của niêm mạc xương ổ sẽ được thiết lập vĩnh viễn giữa mô mới và mô cũ. Bước cuối cùng là dùng giấy thiếc (tinfoil) cắt theo kích thước và hình dạng chính xác của vị trí nhận để làm khuôn lấy mô (Hình 6-15L).

Chuẩn bị mô cho (Donor Site)

Độ dày mảnh ghép: Độ dày của mảnh ghép quyết định khả năng tồn tại và khả năng chịu ứng suất chức năng của nó.

• Ghép mỏng / Độ dày trung bình (0.5 – 0.75 mm): Lý tưởng để tăng diện tích nướu sừng hóa. Co nguyên phát ít, nhưng co thứ phát nhiều (25-45%) do quá trình tạo sẹo.
• Ghép dày (1.25 – 2.0 mm): Chỉ định cho che phủ chân răng và tăng thể tích xương sống hàm. Co nguyên phát nhiều (do nhiều sợi đàn hồi) nhưng co thứ phát ít. Thường tạo ra mảnh ghép giống như "miếng vá" (kém thẩm mỹ).

Lấy mô: Mô cho thường được lấy nhất từ khẩu cái (vòm miệng). Khu vực được lựa chọn là vùng nướu ở phía xa các vân khẩu cái (khẩu cái sau). Ở đó có vùng nướu rộng nhất với ít lớp dưới niêm mạc nhất.

Nếu mảnh ghép có quá nhiều mô mỡ hoặc mô tuyến, nó có thể ức chế sự khuếch tán huyết tương nuôi dưỡng mảnh ghép. Tấm giấy thiếc (khuôn) được đặt lên vùng khẩu cái và phác thảo bằng dao 15. Đường rạch ban đầu thực hiện song song với mặt nhai và gần như song song với mô. Sau đó, bóc tách mảnh ghép một cách cẩn thận để duy trì độ dày đồng đều (Hình 6-15 O,P,Q).

Mảnh ghép được lấy ra và đặt trên một miếng gạc tẩm nước muối sinh lý. Khẩu cái sau đó được khâu bằng chỉ chromic hoặc silk, hoặc dùng chất cầm máu collagen dạng sợi nhỏ (microfibrillar collagen hemostat – MCH) để đảm bảo cầm máu.

Xử lý mảnh ghép và Khâu cố định

Mặt dưới (mặt mô liên kết) của mảnh ghép được kiểm tra, dùng dao số 15 lạng bỏ cẩn thận mọi mô mỡ hoặc mô tuyến còn sót lại để mảnh ghép nhẵn và đồng đều độ dày (Hình 6-15T). Việc cắt tỉa tạo hình cuối cùng được thực hiện bên ngoài miệng bằng kéo.

Sử dụng kẹp kim Castroviejo để đâm kim qua mảnh ghép trước khi đưa vào miệng, điều này giúp việc khâu cố định mũi đầu tiên dễ dàng hơn mà không làm mảnh ghép bị trượt. Mảnh ghép được khâu cố định chặt chẽ vào màng xương và mô xung quanh tại vùng nhận. Sự cố định chắc chắn, không di động là yếu tố sống còn để mảnh ghép nhận được tuần hoàn thẩm thấu (plasmatic circulation) trong những ngày đầu.

Hình 6-17 đến 6-21: Ca lâm sàng thực tế quy trình ghép nướu tự do.

Những lý do thất bại thường gặp

1. Che phủ chân răng quá rộng: Nếu chân răng lộ quá lớn, bề mặt vô mạch không cung cấp đủ tuần hoàn thẩm thấu để hỗ trợ mảnh ghép. Kết quả là trung tâm mảnh ghép mỏng đi, hoại tử và tách ra (Hình 6-22A).
2. Tụ máu dưới mảnh ghép: Nếu không ép gạc cầm máu kỹ ở vùng nhận trước khi khâu, máu chảy sẽ tạo thành cục máu đông dày đẩy mảnh ghép lên, ngăn cản sự khuếch tán huyết tương, dẫn đến hoại tử (Hình 6-22B).
3. Mô mỡ/tuyến quá nhiều: Không lạng bỏ sạch mô mỡ và mô tuyến ở mặt dưới mảnh ghép trước khi khâu sẽ ngăn cản sự hình thành mạch máu mới (Hình 6-22C).
4. Cố định kém: Sự dịch chuyển mảnh ghép do khâu không đủ chặt sẽ làm đứt gãy các mao mạch mới hình thành, dẫn đến thất bại (Hình 6-22D).
5. Chuẩn bị nền màng xương không sạch: Mảnh ghép lành bề ngoài nhưng di động khi thăm dò. Đây là do không loại bỏ sạch các mô liên kết lỏng lẻo và sợi cơ khỏi màng xương ở vùng nhận.

Một vài lưu ý quan trọng khác

Nếu dùng kỹ thuật này để che phủ chân răng thì độ che phủ sẽ không thể dự đoán được (kết quả tốt nhất ở những sang thương hẹp) và kết quả thẩm mỹ cũng không tốt do sự khác biệt màu sắc giữa mô ghép (trắng nhợt) và mô nướu xung quanh.

Chỉ định chính: Tăng chiều cao và độ dày mô sừng hóa (đặc biệt ở mặt trong hoặc răng cối hàm dưới) để kiểm soát mảng bám tốt hơn và phòng ngừa tụt nướu.

Chống chỉ định:

• Đòi hỏi thẩm mỹ cao (vùng răng cửa trên).
• Tụt nướu rộng và sâu.
• Túi nha chu sâu đi kèm với tụt nướu.

Trái: Sang thương tụt nướu nhỏ. Phải: Đường rạch ngang dài 1mm ở trên CEJ và 2 đường rạch giảm căng.

Trái: Vùng nhận màng xương, bóc tách về phía gần, xa, chóp 3mm. Phải: Lấy vạt biểu mô – mô liên kết dày hơn 1mm.

Trái: Mũi khâu đơn ở đáy của gai nướu và mũi khâu đệm ngang song song. Phải: Viền phía trên của mảnh ghép khít sát với độ cong của cổ răng.

Các biến thể trong việc chuẩn bị vùng nhận

Ổn định và cố định mảnh ghép là mục tiêu chính của phương pháp. Trong một nỗ lực để đạt được sự ổn định dễ dự đoán hơn, nhiều sửa đổi khác nhau đã được ủng hộ:

Vùng nhận toàn phần (Full-Thickness Recipient Site)

Việc sử dụng một vạt toàn phần để đặt mảnh ghép trực tiếp vào xương trần đã được ủng hộ để đạt được độ ổn định của mảnh ghép cao hơn. Nó chỉ được ủng hộ ở những nơi có xương ổ đủ dày để ngăn chặn quá trình tiêu xương quá mức. Kỹ thuật này không được khuyến khích sử dụng khi cố gắng che phủ chân răng hoặc khi mô nha chu mỏng vì nguy cơ hoại tử xương và tiêu xương rất cao.

Hình 6-23: Kỹ thuật đặt mảnh ghép trực tiếp lên xương trần.

Mở hở xương theo chiều dọc

Để khắc phục tiêu xương quá mức của việc bộc lộ toàn bộ xương, kỹ thuật chuẩn bị vùng nhận màng xương với các đường rạch dọc nhỏ để bộc lộ xương xen kẽ đã được áp dụng (Hình 6-24A).

Tách màng xương (Periosteal Fenestration)

Trong quy trình này, màng xương ở đáy vùng nhận bị rạch ngang để làm lộ một đường xương trần rộng 1-2mm (Hình 6-24B). Quá trình này tạo sẹo dính chặt vào xương ở phía chóp, ngăn chặn sự co kéo của cơ dính vào màng xương, giúp ổn định mảnh ghép hơn.

Nguồn tham khảo:

1. Cohen, E. S. (2007). Atlas of cosmetic and Reconstructive Periodontal surgery. BC Decker.
2. Gori, G., & Zucchelli, G. (2013). Mucogingival esthetic surgery. Quintessenza Ed.