Ảnh hưởng tới các cơ quan của thuốc tê

Hệ thần kinh trung ương (TKTW)

Thuốc gây tê tại chỗ dễ dàng vượt qua hàng rào máu não. Ở nồng độ thuốc trong máu thấp, không có tác dụng nào trên thần kinh trung ương có ý nghĩa lâm sàng được ghi nhận. Ở mức độ cao hơn (độc hại, quá liều), biểu hiện lâm sàng chính là động kinh co cứng – co giật (tonic – clonic seizures). Giữa hai thái cực này tồn tại một loạt các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng khác.

Điều quan trọng cần lưu ý là từng bệnh nhân có thể phản ứng tích cực hoặc tiêu cực hơn với liều lượng hoặc nồng độ trong máu của một loại thuốc được coi là “bình thường”. Khoảng 15% số người “phản ứng nhanh” với liều “trung bình” của một loại thuốc nhất định. Trong 15% này có một đường cong phân phối chuẩn, vì vậy 15% khác trong số những người này sẽ được coi là “những người đáp ứng siêu cao”. Ở một người như vậy, liều lượng thuốc “trung bình” hoặc “bình thường” có thể dẫn đến biểu hiện của các dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc đáng kể (quá liều).

Đặc tính chống co giật

Phản ứng quá liều “cổ điển” đối với thuốc gây tê tại chỗ là một cơn động kinh co cứng – co giật.

Một số thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ, procaine, lidocaine, mepivacaine, prilocaine, và thậm chí cả cocaine) đã chứng minh đặc tính chống co giật. Giá trị của nồng độ lidocain trong máu chống co giật được thể hiện trong Bảng 2.7.

Procaine, mepivacaine và lidocaine đã được sử dụng qua đường tĩnh mạch để chấm dứt hoặc giảm thời gian của cả hai cơn co giật lớn và nhỏ. Trong số các thuốc gây tê tại chỗ được thử nghiệm, lidocain dường như là thuốc chống co giật hứa hẹn nhất vì nó thể hiện phạm vi điều trị rộng nhất: biên độ gấp ba lần giữa liều bảo vệ và gây co giật. Mức độ chống co giật trong máu của lidocain (khoảng 0,5 đến 4 μg / mL) rất gần với phạm vi điều trị tim mạch của nó (xem phần sau). Nó đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc tạm thời bắt giữ hoạt động co giật ở hầu hết bệnh nhân động kinh.

Cơ chế chống co giật của thuốc gây tê: Bệnh nhân động kinh có các tế bào thần kinh vỏ não bị kích thích tại một vị trí trong não nơi bắt nguồn của cơn co giật (được gọi là tiêu điểm động kinh). Thuốc gây tê tại chỗ, nhờ tác dụng ức chế thần kinh trung ương, làm tăng ngưỡng co giật bằng cách làm giảm tính hưng phấn của các tế bào thần kinh này, do đó ngăn ngừa hoặc chấm dứt cơn co giật.

Dấu hiệu và triệu chứng tiền co giật

Khi nồng độ thuốc gây tê tại chỗ trong máu tăng hơn nữa lên trên mức điều trị của nó, các phản ứng phụ có thể được quan sát thấy. Bởi vì thần kinh trung ương nhạy cảm hơn nhiều so với các hệ thống khác, không có gì đáng ngạc nhiên khi các dấu hiệu lâm sàng ban đầu và triệu chứng của quá liều (độc tính) bắt đầu từ thần kinh trung ương. Với lidocain, giai đoạn thứ hai này được quan sát ở mức từ 4,5 đến 7 μg / mL ở bệnh nhân khỏe mạnh bình thường trung bình. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng ban đầu của ngộ độc thần kinh trung ương thường có tính chất kích thích.

Lidocain và procaine hơi khác với các thuốc gây tê tại chỗ khác ở chỗ có thể không nhìn thấy sự tiến triển thông thường của các dấu hiệu và triệu chứng vừa được đề cập. Lidocain và procain thường tạo ra sự an thần nhẹ ban đầu hoặc buồn ngủ. Do tiềm năng này, các thành viên “phi hành đoàn / SOD không thể bay trong vòng ít nhất 8 giờ sau khi gây tê tại chỗ hoặc gây te vùng”. An thần có thể xuất hiện thay cho các dấu hiệu kích thích. Nếu tình trạng kích thích hoặc an thần được quan sát thấy trong vòng 5 đến 10 phút đầu tiên sau khi tiêm thuốc gây tê tại chỗ trong miệng, nó sẽ là một cảnh báo cho bác sĩ lâm sàng về nồng độ thuốc gây tê tăng cao.

Ở những bệnh nhân dùng lidocain với liều 1,0 mg / kg, ít hơn 10% cảm thấy choáng váng thoáng qua. Tăng liều lên 1,5 mg / kg tạo ra mức máu tĩnh mạch trung bình là 5,4 μg / mL. Tám mươi phần trăm trải qua cảm giác lâng lâng khó chịu, thường kèm theo giọng nói ngọng nghịu.

Giai đoạn co giật

Cả lưu lượng máu não và chuyển hóa não đều tăng lên khi co giật do thuốc gây tê tại chỗ. Lượng máu lên não tăng dẫn đến tăng thể tích thuốc tê tại chỗ đưa đến não, có xu hướng kéo dài cơn co giật. Tăng chuyển hóa não dẫn đến toan chuyển hóa tiến triển khi cơn co giật tiếp tục, có xu hướng kéo dài hoạt động co giật (bằng cách giảm nồng độ thuốc gây tê cần thiết trong máu để gây ra cơn co giật), ngay cả khi nồng độ thuốc gây tê tại chỗ trong máu giảm. Liều lượng thuốc gây tê tại chỗ cần thiết để gây co giật đã giảm rõ rệt khi có chứng tăng CO2 trong máu (xem Bảng 2.8) hoặc nhiễm toan (xem Bảng 2.9).

Sự gia tăng hơn nữa nồng độ thuốc gây tê tại chỗ trong máu dẫn đến ngừng hoạt động co giật vì các dấu vết điện não trở nên phẳng, là dấu hiệu của suy nhược thần kinh trung ương hoàn toàn. Lúc này cũng xảy ra hiện tượng ức chế hô hấp, đỉnh điểm là ngừng hô hấp nếu nồng độ thuốc tê tiếp tục tăng cao.

Cơ chế của tiền co giật và co giật

Thuốc gây tê tại chỗ có tác dụng ức chế lên các màng dễ bị kích thích. Vậy làm thế nào một loại thuốc ức chế thần kinh trung ương có thể chịu trách nhiệm cho các mức độ kích thích (bao gồm cả co giật)? Người ta cho rằng thuốc gây tê tại chỗ tạo ra các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của kích thích thần kinh trung ương thông qua việc phong tỏa có chọn lọc các con đường ức chế trong vỏ não.

Vỏ não có các con đường của các tế bào thần kinh, chủ yếu là ức chế và kích thích. Trạng thái cân bằng thường được duy trì (Hình 2.6). Ở nồng độ thuốc gây tê gây ra các triệu chứng tiền co giật, thuốc gây tê tại chỗ làm giảm họat động các tế bào thần kinh ức chế (Hình 2.7). Do đó, sự cân bằng bị nghiêng một chút theo kích thích, dẫn đến các triệu chứng bao gồm run và kích động nhẹ.

Ở nồng độ máu cao hơn (giai đoạn co giật), chức năng tế bào thần kinh ức chế bị suy giảm hoàn toàn (Hình 2.8). Đầu vào kích thích mà không có sự ức chế tạo ra đặc tính co cứng – co giật.

Nồng độ thuốc tê trong máu tăng cao hơn nữa dẫn đến suy giảm cả con đường kích thích và con đường ức chế, tạo ra sự suy nhược thần kinh trung ương hoàn toàn.

Hệ tuần hoàn

Thuốc gây tê tại chỗ có tác dụng trực tiếp lên cơ tim và mạch máu ngoại vi. Tuy nhiên, nói chung, Hệ tuần hoàn (CVS) kháng tác dụng của thuốc gây tê tại chỗ cao hơn thần kinh trung ương.

Tác động trực tiếp trên cơ tim

Khi nồng độ thuốc gây tê tại chỗ trong máu tăng lên, tốc độ của các quá trình khử cực cơ tim sẽ giảm xuống. Thuốc gây tê tại chỗ làm giảm tính kích thích điện của cơ tim, giảm tốc độ dẫn truyền và giảm lực co bóp. Lợi ích trị liệu được thể hiện trong việc kiểm soát cơ tim dễ bị kích thích (chống loạn nhịp tim). Nồng độ lidocain trong máu điều trị cho hoạt động chống loạn nhịp nằm trong khoảng từ 1,8 đến 6 μg / mL.

Tác dụng trực tiếp của thuốc gây tê tại chỗ lên cơ tim ở nồng độ máu lớn hơn mức điều trị (quá liều) bao gồm giảm sức co bóp cơ tim và giảm cung lượng tim, cả hai đều dẫn đến trụy tuần hoàn.

Ảnh hưởng trực tiếp lên mạch máu ngoại biên

Cocain là loại thuốc gây tê tại chỗ duy nhất có tác dụng co mạch. Ropivacain tạo ra sự co mạch ở da, trong khi bupivacain tạo ra sự giãn mạch. Tất cả các loại thuốc gây tê tại chỗ dạng tiêm khác tạo ra sự giãn mạch ngoại vi thông qua việc giãn cơ trơn. Điều này dẫn đến tăng lưu lượng máu, làm tăng tốc độ hấp thu thuốc, giảm thời gian tác dụng và tăng nồng độ thuốc trong máu.

Tác dụng chính của thuốc gây tê tại chỗ là hạ huyết áp. Điều này được tạo ra bởi sự ức chế trực tiếp của cơ tim và làm giãn cơ trơn trong thành mạch.

Trình tự thông thường trên hệ tuần hoàn như sau:

1. Ở mức dưới quá liều, huyết áp tăng nhẹ hoặc không thay đổi do hoạt động giao cảm tăng cường.
2. Ở mức độ tiếp cận quá liều, hạ huyết áp nhẹ được ghi nhận (do giãn cơ trơn mạch máu).
3. Ở mức quá liều, hạ huyết áp trầm trọng do giảm sức co bóp cơ tim, cung lượng tim và sức cản ngoại vi.
4. Ở mức độ gây tử vong, trụy tim mạch được ghi nhận.
5. Một số loại thuốc như bupivacain có thể gây ra rung thất có khả năng gây tử vong.

Xử trí

Việc xử trí tất cả các trường hợp khẩn cấp là để cố gắng giữ cho nạn nhân sống sót cho đến khi người đó hồi phục hoặc cho đến khi có sự trợ giúp. Trong hầu hết các trường hợp, phản ứng là nhẹ và thoáng qua. Tuy nhiên, trong các trường hợp khác, phản ứng có thể nghiêm trọng hơn. Hầu hết các phản ứng quá liều đều tự giới hạn do thuốc được phân phối lại và đào thải.

Phản ứng nhẹ, khởi phát sớm

Các dấu hiệu và triệu chứng phát triển trong vòng 5 đến 10 phút. Nguyên nhân có thể do tiêm nội mạch, hấp thu nhanh bất thường, hoặc quá liều lượng. Dấu hiệu: nói nhiều, lo lắng, co giật cơ mặt, tăng nhịp tim/huyết áp/hô hấp.

• Bước 1: Dừng quy trình điều trị.
• Bước 2: Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái (P - Position).
• Bước 3: Trấn an người bệnh.
• Bước 4: C → A → B (tuần hoàn-đường thở-hô hấp), hỗ trợ sự sống cơ bản (BLS) khi cần thiết.
• Bước 5: Chăm sóc sau cấp cứu (D - Definitive care):
  • Thở O2: Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu hoặc dùng O2. Giảm PaCO2 làm tăng ngưỡng co giật.
  • Theo dõi sinh hiệu: 5 phút/lần.
  • Thuốc chống co giật: Thường KHÔNG cần thiết trong phản ứng nhẹ. Nếu bác sĩ thành thạo, có thể dùng liều nhỏ Midazolam/Diazepam tiêm tĩnh mạch.
  • Gọi cấp cứu: Nếu dùng thuốc chống co giật hoặc triệu chứng nặng lên.
• Bước 6: Phục hồi và xuất viện (cần đánh giá y tế trước khi về).

Phản ứng nhẹ, khởi phát trễ

Khởi phát sau 10 phút, thường do hấp thu nhanh hoặc quá liều tổng lượng thuốc.

• Bước 1: Dừng thủ thuật.
• Bước 2: Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái.
• Bước 3: Trấn an người bệnh.
• Bước 4: C → A → B, hỗ trợ sự sống cơ bản (BLS) nếu cần.
• Bước 5: Chăm sóc dứt điểm: Thở O2, theo dõi sinh hiệu. Nếu triệu chứng tăng dần, thiết lập đường truyền tĩnh mạch và dùng thuốc chống co giật (Midazolam/Diazepam) và gọi cấp cứu.
• Bước 6: Phục hồi, xuất viện có người thân đưa về.
• Bước 7: Đánh giá kỹ trước khi lên lịch hẹn tiếp theo.

Phản ứng nặng, khởi phát nhanh

Khởi phát trong vài giây đến 1 phút (thường do tiêm trực tiếp vào mạch máu). Biểu hiện: Động kinh co cứng – co giật ngay lập tức, mất ý thức.

• Bước 1: Lấy ống tiêm ra, đặt bệnh nhân nằm ngửa, chân nâng cao một chút.
• Bước 2: Gọi hỗ trợ y tế khẩn cấp ngay lập tức.
• Bước 3: C → A → B, hỗ trợ sự sống cơ bản (BLS).
• Bước 4: Chăm sóc dứt điểm:
  • Dùng O2: Cung cấp O2 ngay lập tức là cực kỳ quan trọng để chấm dứt cơn co giật và ngăn ngừa thiếu máu não.
  • Bảo vệ bệnh nhân: Tránh chấn thương đầu/tay/chân. Không nhét vật cứng vào giữa hai hàm răng. Nới lỏng quần áo.
  • Chống co giật: Nếu bác sĩ thành thạo, tiêm tĩnh mạch Midazolam/Diazepam. Nếu không, tiếp tục BLS chờ cấp cứu.
• Bước 5: Chăm sóc hậu động kinh (Giai đoạn suy nhược thần kinh trung ương). Bệnh nhân có thể bất tỉnh, ngưng thở, tụt huyết áp.
  • Đảm bảo đường thở, thông khí hỗ trợ.
  • Ép tim ngoài lồng ngực nếu mất mạch.
  • Dùng thuốc vận mạch (Ephedrine) hoặc truyền dịch nếu tụt huyết áp kéo dài.
• Bước 6: Chuyển bệnh nhân đến bệnh viện địa phương.

Phản ứng nặng, khởi phát chậm

Tiến triển chậm (trên 10 phút). Tiến triển từ nhẹ đến động kinh.

• Bước 1: Kết thúc điều trị nha khoa.
• Bước 2: Đặt bệnh nhân nằm ngửa, chân nâng cao (nếu bất tỉnh).
• Bước 3: C → A → B, hỗ trợ sự sống cơ bản.
• Bước 4: Gọi cấp cứu, bảo vệ bệnh nhân, thở O2, chọc tĩnh mạch dùng thuốc chống co giật nếu có thể.
• Bước 5: Quản lý hậu co giật tương tự như trên (Đảm bảo thông khí, xử lý tụt huyết áp bằng thuốc vận mạch/truyền dịch).
• Bước 6: Vận chuyển bệnh nhân đến khoa cấp cứu bệnh viện.

Tóm tắt xử trí:

• Thuốc cơ bản kiểm soát quá liều: O2, thuốc chống co giật (Midazolam/Diazepam), và thuốc vận mạch (Ephedrine).
• Hỗ trợ y tế: Nếu phản ứng nặng hoặc có dùng thuốc chống co giật, bắt buộc gọi cấp cứu.
• Cốt lõi của cấp cứu ngộ độc thuốc tê (LAST) là duy trì đường thở và cung cấp đủ Oxy. Thiếu máu cục bộ và tổn thương não có thể tránh khỏi nếu cơn co giật được quản lý tốt.

Nguồn tham khảo:

1. Malamed, S. F. (2020). Handbook of Local Anesthesia. Elsevier.
2. Ok, S.-H., et al. (2018). Lipid emulsion for treating local anesthetic systemic toxicity. International Journal of Medical Sciences, 15(7).
3. Liu, Y., et al. (2021). Mechanisms and efficacy of intravenous lipid emulsion treatment for systemic toxicity from local anesthetics. Frontiers in Medicine, 8.
4. Argoff, C. (2011). Mechanisms of pain transmission and pharmacologic management. Current Medical Research and Opinion.