Sự cần thiết của nướu dính

Giống như độ dày của mô mềm theo chiều dọc (tức là mào xương), mô nướu dính sừng hóa là một yếu tố sinh học rất quan trọng để duy trì sự ổn định của mào xương quanh implant. Không giống như độ dày mô mềm theo chiều dọc, mà gần đây mới được thừa nhận là một yếu tố trong sự ổn định của xương quanh implant, từ lâu người ta đã biết rằng chiều cao xương ổ răng giảm do teo xương có thể tạo ra một tình huống bất lợi sau khi implant được đặt. Điều này là do khoảng cách giảm giữa đường nối nướu – niêm mạc và mào xương dẫn đến mất niêm mạc sừng hóa. Khi implant được đặt và phục hình, các mô mềm phải bám chặt vào phục hình một cách lý tưởng và ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn và mảng bám vào khe quanh implant, bảo vệ implant tích hợp.

Các nghiên cứu khác nhau đã gợi ý mối liên hệ giữa chiều rộng và chiều cao của mô sừng hóa, tỷ lệ tồn tại cao hơn của implant, sức khỏe của niêm mạc quanh implant và kết quả thẩm mỹ được cải thiện. Tuy nhiên, hai đánh giá gần đây đã kết luận rằng không đủ hoặc thậm chí thiếu bằng chứng về ảnh hưởng của độ rộng mô sừng hóa đối với tỷ lệ tồn tại của implant và tình trạng tụt niêm mạc. Do đó, câu hỏi – ít nhất là trong y văn – không được trả lời đầy đủ. Nhưng mặc dù thiếu bằng chứng khoa học chắc chắn, các bác sĩ lâm sàng có xu hướng đồng ý rằng việc thiếu các mô liên kết sớm hay muộn sẽ dẫn đến các biến chứng liên quan đến mô mềm hoặc thậm chí là xương.

Hình 9-1 minh họa cách đo các mô nướu dính. Có một chiều thẳng đứng với một thành phần nghiêng vì sườn ổ răng có hình dạng khác nhau khi nó tiến từ mào xương đến xương nền. Lý tưởng nhất là phần này phải được sừng hóa và dính, nhưng ít nhất nó phải không di động. Tính không di động cho phép các mô bám chặt vào các cấu trúc phục hình và hình thành seal giữa các mô quanh implant và phục hình (Hình 9-2 và 9-3).

Cơ chế mất mào xương khi các mô không được dính vào vẫn chưa được chứng minh, nhưng một giả thuyết cho rằng nếu nướu dính không đủ, rãnh quanh implant sẽ có tác dụng giống như máy bơm trong khi nhai, nói và các hoạt động khác đòi hỏi sự di chuyển của mô. Nếu điều này xảy ra, vi khuẩn, mảng bám và thậm chí cả các hạt thức ăn nhỏ có thể được bơm vào rãnh quanh implant. Điều này càng làm giảm khả năng seal quanh implant, do đó tạo ra một vòng luẩn quẩn nhiễm trùng và di động, có thể dẫn đến tiêu xương. Do đó, rõ ràng là mất xương do các mô mềm mỏng theo chiều dọc và mất xương do thiếu các mô liên kết là kết quả của các quá trình khác nhau. Người ta cũng gợi ý rằng nếu bệnh nhân có thể duy trì vệ sinh răng miệng tốt, ảnh hưởng của các mô liên kết là tối thiểu. Tuy nhiên, nếu không đủ các mô sừng hóa, bệnh nhân thường rất khó làm sạch những vị trí này vì chúng nhạy cảm hơn. Điều này sau đó dẫn đến tình trạng viêm và kết quả tồi tệ sẽ đến.

Đúng là không phải tất cả các nghiên cứu đều ủng hộ ý kiến rằng niêm mạc sừng hóa là cần thiết để duy trì sự ổn định của mào xương quanh implant. Một nghiên cứu của Wennström và Derks đã không tìm thấy mối tương quan giữa việc thiếu mô sừng hóa và tăng mất xương hoặc giảm khả năng tồn tại và thành công của implant.

Bao nhiêu nướu dính là đủ?

Mặc dù còn thiếu sự đồng thuận nhưng rõ ràng là, về chất lượng của niêm mạc quanh implant, có mối lo ngại về việc liệu niêm mạc lót (nghĩa là niêm mạc không bị sừng hóa hoặc gắn kết) có khả năng hoạt động như một rào cản thích hợp hay không, và người ta thường khẳng định rằng cần có một vùng niêm mạc sừng hóa “thích hợp” xung quanh răng implant để ngăn chặn sự tụt mô mềm và tạo điều kiện thuận lợi cho vệ sinh răng miệng. Hơn nữa, Block và Kent tuyên bố rằng khi có mảng bám – viêm kết hợp, mô sừng hóa ngăn cản quá trình tiêu xương. Do đó, người ta ủng hộ rằng “mô sừng hóa nên được tạo ra bằng kỹ thuật phẫu thuật niêm mạc nướu trước khi đặt implant nếu không có đủ lượng.”

Câu hỏi tiếp theo là bao nhiêu nướu sừng hóa là đủ để ổn định mào xương. Lượng mô tối thiểu là bao nhiêu và lượng mô tối ưu là bao nhiêu? Một khuyến cáo là phải có ít nhất 4 mm nướu dính theo chiều ngoài trong để duy trì sự ổn định của mào xương. Theo một nghiên cứu về mối quan hệ giữa chiều rộng của niêm mạc sừng hóa và sức khỏe của mô mềm, kích thước “đủ” thường được xác định là 2mm niêm mạc sừng hóa. Tuy nhiên, do lượng mô sừng hóa thích hợp chưa được xác định trong tài liệu, nên quyết định tăng chiều rộng của nướu sừng hóa xung quanh implant nha khoa vẫn phụ thuộc vào quyết định của bác sĩ lâm sàng và kế hoạch điều trị phẫu thuật và phục hình.

Tạo đủ nướu dính

Vì vậy, nếu nướu dính là cần thiết hoặc ít nhất là được ưu tiên cho sự ổn định của xương, thì các bác sĩ lâm sàng nên điều trị như thế nào cho những bệnh nhân không có lượng mô sừng hóa này? Để giải quyết câu hỏi này, Hình 9-4 trình bày một trường hợp lâm sàng trong đó rõ ràng là thiếu các mô bị sừng hóa. Sự tụt nướu đã dẫn đến khả năng nhìn thấy nền titan màu xám của implant, và sự mất mào xương có thể nhìn thấy trên phim X quang. Bởi vì implant có rủi ro nên quyết định thực hiện ghép nướu rời.

Để đạt được kết quả tối ưu từ phương pháp điều trị này, bác sĩ lâm sàng cần phải hiểu nguyên nhân và quá trình mất xương. Cụ thể hơn, cần phân biệt giữa tiêu xương và khử khoáng xương. Khử khoáng là khi các khoáng chất biến mất khỏi mạng lưới hữu cơ, xuất hiện dưới dạng mất xương trên phim X quang. Trong trường hợp này, nếu điều kiện trở nên thuận lợi trở lại, có thể chứng kiến quá trình đảo ngược, tái khoáng hóa xương, xuất hiện dưới dạng tăng xương trên phim X quang.

Lưu ý rằng không nên lật vạt toàn phần sẽ làm lộ kết nối abutment implant. Thay vào đó, nên sử dụng phương pháp bán phần vì bề mặt xương lộ ra ngoài có thể làm hỏng chất nền hữu cơ của các mô cứng quanh implant và ngăn không cho xương tái khoáng hóa. Để thực hiện thủ thuật này thành công, mảnh ghép mô liên kết phải được lấy từ khẩu cái hoặc phần lồi củ, và không nên lật các vạt xung quanh implant. Để nguyên phục hình tại chỗ cho phép điều chỉnh vạt chính xác hơn. Nếu những tình huống như thế này không được kiểm soát, implant có thể bị mất bất kể các yếu tố khác có ủng hộ sự ổn định của mào xương hay không (Hình 9-5 và 9-6).

Tất nhiên, cách tiếp cận tốt nhất là tạo các mô liên kết ngay sau khi đặt implant và không để xảy ra tình trạng tiêu xương. Về mặt lịch sử, các phương pháp tăng mô sừng hóa bao gồm:

1. Vạt đưa về phía chóp (APF) (Hình 9-7)
2. APF kết hợp với mảnh ghép mô tự thân
3. APF kết hợp với mô ghép dị loại hoặc ghép mô ngoại sinh (Hình 9-8).

Vật liệu được sử dụng để tạo ra các mô liên kết rất quan trọng và mô liên kết luôn là tiêu chuẩn vàng cho phương pháp này. Mô liên kết rất hữu ích vì nó tạo ra các mô vừa được dính vừa được sừng hóa, đó là mục tiêu của quy trình này. Có thể sử dụng ghép tự thân kết hợp với ghép dị loại. Ghép dị loại có thể được sử dụng để tạo niêm mạc dính không di động, nhưng các mô sẽ không được sừng hóa. Vẫn chưa rõ liệu việc thiếu các mô sừng hóa có gây ra bất lợi hay không, nhưng ghép dị loại có lợi thế là tránh được các quy trình lấy mô cho (Hình 9-9).

Nướu dính và độ dày mô theo chiều dọc

Như đã thảo luận trong chương 4, độ dày của mô mềm theo chiều dọc là một yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự ổn định của mào xương. Các nghiên cứu liên quan về độ dày của mô theo chiều dọc nhất thiết phải loại trừ việc thiếu các mô nướu dính để thu được kết quả đáng tin cậy và chứng minh tầm quan trọng của độ dày mô dọc như một thông số riêng biệt cho sự ổn định của mào xương. Điều này không có nghĩa là cả hai không liên quan với nhau, nhưng chúng là những yếu tố sinh học riêng biệt nằm ở những vùng giải phẫu khác nhau (xem Hình 9-1). Cả độ dày của mô mềm theo chiều dọc và nướu bám dính đều quan trọng, vì vậy nếu cái này đủ nhưng cái kia thì không, xương vẫn có thể bị tiêu (Hình 9-10).

Trước đây, trước khi độ dày của mô mềm theo chiều dọc được coi là một yếu tố riêng biệt, các nghiên cứu đã không phân biệt giữa độ dày theo chiều dọc và các mô liên kết, thậm chí một số người còn nhầm lẫn giữa hai yếu tố này. Mặc dù chắc chắn sẽ dễ dàng hơn về mặt lâm sàng nếu có một yếu tố duy nhất cần kiểm soát để đảm bảo kết quả tốt nhất, nhưng điều này không thực tế và cách tốt nhất để đảm bảo thành công là hiểu được bức tranh toàn cảnh, bao gồm tất cả các yếu tố liên quan và các mối quan hệ giữa chúng.

Tăng niêm mạc sừng hóa bằng phục hình

Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng trong một số trường hợp, mô dính hoặc mô không di động xung quanh implant có thể được phát triển hoặc tăng lên với sự trợ giúp của phục hình zirconia, có thể tránh được các thủ thuật ghép mô mềm khó khăn (Hình 9-11). Các đặc tính của vật liệu phục hình có thể ảnh hưởng đến hiệu ứng này, nhưng cơ chế chính xác vẫn chưa được xác định.

Tổng kết: Thuật toán quyết định lâm sàng (Puis˘ys & Linkevic˘ius)

Mục đích của các bài viết gần đây là giải thích tầm quan trọng của độ dày mô mềm theo chiều dọc đối với sự thành công của implant và các phương pháp tăng thể tích mô khi cần thiết. Một số phương pháp đã được khoa học chứng minh là thành công, trong khi những phương pháp khác cần nghiên cứu thêm nhưng đã cho thấy nhiều hứa hẹn từ kinh nghiệm lâm sàng. Khi các vật liệu mới xuất hiện trên thị trường và nhiều nghiên cứu dài hạn hơn được hoàn thành, các phương pháp điều trị sẽ tiếp tục phát triển.

Implant được đề xuất hiện tại của tác giả là implant ngang xương có chuyển tiếp chuyển bệ và kết nối hình nón. Tất nhiên, điều này không có nghĩa là không nên sử dụng các loại implant khác, mà là implant này có thể được sử dụng trong phần lớn các tình huống lâm sàng.

Ngoài ra, các lựa chọn để tăng độ dày mô mềm đã được tóm tắt và tối ưu hóa với một phác đồ bao gồm gần như tất cả các tình huống cần làm dày mô mềm. Thuật toán này, sơ đồ Puis˘ys & Linkevic˘ius, cung cấp giải pháp cho tới 90% trường hợp. Có ba tình huống lâm sàng cơ bản mà bệnh nhân có thể gặp phải và mỗi tình huống có một giải pháp được đề xuất khác nhau (Hình 10-1).

1. Có đủ mô mềm theo chiều dọc

Khi đạt được tham số 3 mm chiều cao mô mềm theo chiều dọc, đây là kịch bản điều trị đơn giản nhất vì nó bao gồm việc đặt implant thông thường theo khuyến nghị của nhà sản xuất (Hình 10-2). Nên sử dụng implant có chuyển tiếp chuyển bệ và đặt nó ở ngang xương.

Nếu implant đạt đủ độ ổn định 25 Ncm để tiếp xúc với môi trường miệng và lực tác động, quy trình một giai đoạn sẽ được thực hiện; nếu không, implant sẽ được vùi để quá trình lành thương không bị ảnh hưởng (Hình 10-3). Trong trường hợp thứ hai, sau một thời gian lành thương, quy trình giai đoạn hai được thực hiện để bộc lộ implant. Khi có đủ chiều cao mô, độ sâu đặt được xác định bởi thiết kế của implant (Hình 10-4). Có thể đặt các implant có chuyển tiếp chuyển bệ ở mào xương hoặc hơi dưới mào xương và các implant ở ngang mô (có cổ được đánh bóng từ 1,8 mm trở lên) được đặt sao cho phần được đánh bóng không tiếp xúc với xương. Các implant không có bệ chuyển nên được đặt ở vị trí cao nhất sao cho cổ được đánh bóng (nếu có) và kết nối implant-abutment nằm trên mức xương.

2. Không đủ mô mềm theo chiều dọc và CÓ đủ xương để đặt implant dưới mào xương

Chiều cao xương đủ trong các tình huống lâm sàng này cho phép đặt implant dưới xương (xem Hình 10-1b). Vì độ sâu của lỗ mở xương cho phép implant đủ ổn định nên quy trình một giai đoạn được sử dụng phổ biến nhất (Hình 10-5). Hình 10-6 minh họa một ví dụ lâm sàng về đặt dưới mào xương ở một bệnh nhân có độ dày mô mềm theo chiều dọc là 2 mm và chiều cao xương là 13 mm. Khi một implant được đặt dưới xương, chỉ nên sử dụng những implant có chuyển tiếp chuyển bệ và kết nối hình nón. Không bao giờ được đặt các implant ngang mô hoặc những implant có kết nối phẳng dưới mức xương.

3. Không đủ mô mềm theo chiều dọc và KHÔNG đủ xương để đặt implant dưới mào xương

Khi độ dày mô mềm theo chiều dọc nhỏ hơn 3 mm và không đủ xương để đặt dưới mào xương (xem Hình 10-1c), một lựa chọn được khuyến nghị là sử dụng ghép mô mềm để tăng độ dày, có thể thực hiện trong một hoặc hai giai đoạn (Hình 10-7). Nguồn gốc của mảnh ghép — dù là mảnh ghép tự thân từ khẩu cái hay mảnh ghép đồng loại được đóng gói hay mảnh ghép dị loại — tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, khuyến nghị của tác giả là sử dụng ghép dị loại có nguồn gốc từ lợn.

Một giá trị bổ sung của việc tăng mô mềm theo chiều dọc với các chất thay thế có nguồn gốc từ lợn là số lượng mảnh ghép không bị giới hạn, cho phép tăng độ dày của mô mềm theo cả chiều dọc và chiều ngang (Hình 10-8 và 10-9). Về vấn đề này, hai mục tiêu được hoàn thành trong một quy trình duy nhất: Giảm tái cấu trúc mào xương và cải thiện emergence profile của phục hình. Khi thực hiện tăng thể tích mô mềm, việc đặt implant được hoàn tất giống như khi bệnh nhân có đủ độ dày mô mềm ngay từ đầu, nghĩa là theo các đặc điểm thiết kế implant (Hình 10-10).

Take-Home Messages

• Niêm mạc nướu dính và mô mềm theo chiều dọc là những yếu tố quan trọng và khác biệt trong việc duy trì sự ổn định của mào xương.
• Ít nhất 2 mm nướu dính phải có ở mặt ngoài và mặt trong của implant. Tiêu chí này đã được sử dụng như một yếu tố bao gồm trong tất cả các nghiên cứu của tác giả.
• Ghép mô liên kết cũng như ghép dị loại có nguồn gốc từ lợn có thể được sử dụng để tạo niêm mạc không di động đầy đủ.

Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.