Tư vấn trước điều trị

Các yếu tố khác nhau đóng vai trò quan trọng trong đánh giá và lập kế hoạch điều trị. Khi lên kế hoạch veneers sứ (porcelain laminate veneers – PLVs), nhiều yếu tố cần được đánh giá kỹ lưỡng trước khi bắt đầu điều trị. Những chi tiết này phải được phân tích cẩn thận để giảm thiểu những tình huống khó khăn có thể phát sinh và tránh những biến chứng sau điều trị hoặc những phàn nàn của bệnh nhân.

Nhận thức của nha sĩ về một nụ cười chuẩn cần được xem xét cùng với nhu cầu, mong muốn và suy nghĩ cá nhân của bệnh nhân. Điều tối quan trọng là bệnh nhân phải được thông báo đầy đủ về các khả năng, giới hạn và tiên lượng từng trường hợp.

Chỉ định và Chống chỉ định

Để ngăn ngừa việc mài cấu trúc răng quá mức, cần nhớ châm ngôn sau trước khi chỉ định PLV:

Mục đích của PLV là thay thế lâu dài (replace) men và ngà răng bị mất và không thay thế tạm thời (substitute) cho men và ngà.

Các tình huống được chỉ định để làm PLV:

• Thay đổi hình dạng, đường viền hoặc vị trí của răng, chẳng hạn như chỉnh sửa răng hình chêm, răng xoay, vị trí không tốt cũng như đóng khe hở đường giữa (diastema closure).
• Chỉnh sửa các khiếm khuyết cấu trúc bẩm sinh hoặc mắc phải, chẳng hạn như sâu men nhiều răng, nhiều phục hồi, gãy, chênh lệch kích thước, sinh men bất toàn, xói mòn, mài mòn và cọ mòn.
• Thay đổi màu sắc đối với răng nhiễm sắc tố không đáp ứng tốt với thuốc tẩy trắng răng, chẳng hạn như răng bị nhiễm fluor, nhiễm sắc tố do tetracycline, loạn sản men và đổi màu do điều trị nội nha.
• Phục hồi chức năng, tái lập các điểm tiếp xúc trên bề mặt khớp cắn và hướng dẫn răng cửa.

Các tình huống KHÔNG lý tưởng để đặt PLV:

• Thiếu men răng và thiếu tính toàn vẹn của cấu trúc. Sự hiện diện của men răng đảm bảo các quy trình liên kết hiệu quả hơn và cung cấp một chất nền cứng chắc lý tưởng cho veneers.
• Vị trí răng không tốt do lệch lạc. Cần mài răng để cung cấp đủ độ dày cho veneers. Do đó, răng sậm màu, nghiêng ngoài, răng bị mòn, răng bị trồi và răng cần thay đổi đường viền sẽ cần các quy trình sửa soạn xâm lấn hơn vào ngà răng. Sửa soạn như vậy làm ảnh hưởng đến cấu trúc răng và quy trình dán về lâu dài.
• Chú ý về khớp cắn. Bệnh nhân có các thói quen chức năng (như nghiến răng) và các mối quan hệ không thích hợp giữa hàm trên và hàm dưới thì không phù hợp để làm PLV.

Đánh giá thẩm mỹ

Hình 6-1: (a-c) Hình trước điều trị. Bệnh nhân không hài lòng với profile, mặt phẳng nhai bị nghiêng, sự sắp xếp răng và thẩm mỹ. (d và e) Sau khi phẫu thuật chỉnh nha, mặt phẳng răng cửa và thiết kế thẩm mỹ của phục hình được lên kế hoạch với DSD. (f) Mẫu hàm mô tả kế hoạch điều trị sau khi đắp sáp. (g) Nụ cười mới được thử trong miệng BN. Mock-up này sẽ là thước đo cho thẩm mỹ và chức năng, và cũng là hướng dẫn chi tiết cho việc mài sửa soạn.

Các tác giả khuyến nghị rằng đánh giá thẩm mỹ được thực hiện “từ toàn bộ đến từng phần” hoặc “từ ngoài vào trong”. Nha sĩ nên bắt đầu kiểm tra bằng cách đánh giá khuôn mặt của bệnh nhân, quan sát sự cân đối giữa các phần ba khác nhau của khuôn mặt và lưu ý xem có sự bất đối xứng hay không. Thêm vào đó, bác sĩ nên phân tích xem các đường tham chiếu ngang, chẳng hạn như đường nối đồng tử, đường nối 2 chân mũi, và đường nối 2 khóe mép khi cười, có liên quan như thế nào với mặt phẳng nằm ngang.

Việc sử dụng Thiết kế nụ cười kỹ thuật số (Digital Smile Design - DSD) tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình đánh giá và cung cấp khả năng dự đoán và tính nhất quán cho quá trình lập kế hoạch điều trị. Phân tích phải tập trung vào:

• Vị trí ba chiều của cạnh cắn răng cửa giữa hàm trên: Đây là điểm hướng dẫn toàn bộ quá trình lập kế hoạch. Khi có chỉ định tái lập cạnh cắn, điều này có thể được kiểm tra trước bằng một mock-up (làm trực tiếp trong miệng bằng composite) để hướng dẫn đắp sáp.
• Mặt phẳng khớp cắn hàm trên: Các cạnh cắn của răng cửa bên, răng nanh, và đỉnh múi ngoài răng cối nhỏ/lớn phải song song với môi dưới khi nó đối xứng.
• Mặt phẳng nướu răng hàm trên: Chiều cao đường viền nướu phải đối xứng, liên tục và song song với đường viền môi trên. Có thể cần phẫu thuật nướu hoặc kéo chỉnh nha trước khi làm phục hình.

Sau khi đánh giá, mẫu chẩn đoán được gắn trên giá khớp và tạo sáp chẩn đoán (Wax-up). Wax-up được chuyển vào miệng bằng khóa silicone, tạo thành mock-up thẩm mỹ (APT - Aesthetic Pre-evaluative Temporaries) để hướng dẫn mài sửa soạn.

Mài sửa soạn răng

Về cơ bản, có hai cách tiếp cận:

1. Cách tiếp cận truyền thống (tuân theo đường viền cấu trúc răng hiện tại).
2. Cách tiếp cận APT, được hướng dẫn bởi đường viền cuối cùng đã được lên kế hoạch với khóa silicone và mock-up.

Việc sử dụng kỹ thuật APT với các mũi khoan cắt theo chiều sâu được kiểm soát đảm bảo rằng cấu trúc răng sẽ chỉ bị mài ở mức tối thiểu cần thiết (hoặc không mài ở một số vùng).

Hình 6-2: Răng được mài theo kỹ thuật APT. Mũi khoan đánh dấu độ sâu đặt xuyên qua mock-up, cung cấp hướng dẫn sửa soạn tối thiểu. Lấy APT ra sẽ cho thấy lượng cấu trúc răng thực tế bị mài đi rất ít.

Các thông số cần lưu ý khi mài:

• Mỗi răng phải được mài phù hợp với vị trí, màu sắc và khớp cắn.
• Sửa soạn phải có độ dày đồng đều với các góc tròn.
• Đường kết thúc bờ vai (chamfer) ở vùng cổ phải dễ xác định.
• Tránh đặt viền phục hình ở những khu vực tập trung lực ứng suất.

Thiết kế sửa soạn:

Không giống như mão răng, sửa soạn PLV hoàn toàn không có tính lưu giữ cơ học mà được quyết định bởi wax-up.

• Mặt ngoài (Buccal): Giữ lại ⅔ đến ¾ men răng; vùng cổ mài 0,4mm; phần mặt giữa mài 0,7 mm.
• Cạnh cắn (Incisal): Có thể chọn Window (bảo tồn, kém thẩm mỹ), Feather-edge, hoặc Incisal wrap (bọc qua rìa cắn, có chamfer mặt trong - yêu cầu khoảng hở khớp cắn 1mm, thẩm mỹ cao nhất).

• Cổ răng (Cervical): Lý tưởng là nằm trong men răng (trên nướu hoặc ngang nướu).
• Điểm tiếp xúc: Giữ lại hoặc loại bỏ tùy tình trạng lâm sàng.

Hướng dẫn sửa soạn qua Mock-up:

Phương pháp chính xác nhất là sử dụng khóa silicone cắt theo nhiều mặt phẳng. Mài các đường rãnh đánh dấu chiều sâu (depth-cut) xuyên qua mock-up. Để tránh rách nướu, sử dụng dụng cụ bảo vệ nướu (Zekrya). Nếu ngà bị lộ ra, nên thực hiện kỹ thuật IDS (Immediate Dentine Sealing - dán ngà tức thì) trước khi lấy dấu.

Lấy dấu

Quản lý mô là chìa khóa. Khuyến nghị sử dụng chỉ co nướu có đường kính nhỏ để nhẹ nhàng làm lộ các đường hoàn tất. Lấy dấu toàn hàm bằng Polyvinyl siloxan (PVS), Polyether hoặc lấy dấu kỹ thuật số (Intraoral Scanner).

Lấy dấu cắn

Các mẫu hàm được gắn trên giá khớp bằng cung mặt song song với đường tham chiếu ngang trên mặt bệnh nhân.

Hình 6-3: Màu của chất nền và màu sau cùng của phục hình là thông tin thiết yếu cần gửi đến labo. Cần chụp hình với các cây so màu ở nhiều góc độ để truyền tải cấu trúc bề mặt (texture) cho kỹ thuật viên.

Phục hình tạm

Có thể làm trực tiếp bằng nhựa bisacrylic bơm vào khóa silicone lấy từ wax-up. Phục hình tạm phải có hình dạng chuẩn để bệnh nhân trải nghiệm nụ cười mới và dễ dàng vệ sinh.

Thử sứ (Try-in)

Làm sạch răng đã sửa soạn bằng pumice. Các PLV được thử riêng lẻ và cùng nhau để đánh giá độ khít sát, đường viền, điểm tiếp xúc và màu sắc.

• Sử dụng Try-in pastes (chất thử màu) để giữ veneer đúng vị trí và đánh giá màu sắc cuối cùng.
• Tốt nhất nên thử mà không cần gây tê để bệnh nhân cảm nhận chân thực.

Hình 6-4: Đánh giá nhu cầu tạo đặc điểm (characterization) trong giai đoạn thử sứ.

Gắn xi măng

Đây là quy trình đòi hỏi sự tỉ mỉ, cách ly tốt và kiểm soát dịch nướu (dùng chỉ co nướu).

Chuẩn bị bề mặt Veneer:

1. Xoi mòn bề mặt sứ bằng axit Flohydric (HF). Lithium disilicate (Emax) thường dùng HF 5% trong 20 giây; Feldspathic dùng HF 9-10% trong 60-120 giây.
2. Rửa sạch, cho vào máy siêu âm để loại bỏ tinh thể muối cặn.
3. Thổi khô, bôi chất kết nối Silane trong 60 giây, sấy khô nhẹ.
4. Bôi một lớp mỏng keo dán (Adhesive/Bond), không chiếu đèn.

Chuẩn bị bề mặt răng:

1. Đặt băng trong suốt (matrix) bảo vệ răng kế cận.
2. Xoi mòn bằng Axit Phosphoric 37% (Men: 20-30s; Ngà: 15s). Rửa sạch và thổi khô nhẹ (không làm khô kiệt ngà).
3. Bôi Primer (nếu dùng hệ thống 3 bước), bôi keo dán (Adhesive) lên cả men và ngà, thổi mỏng.

Gắn phục hình:

• Cho xi măng nhựa (Resin cement) quang trùng hợp vào mặt trong veneer, đặt lên răng.
• Chiếu đèn tạm thời (Tack cure) khoảng 2-3 giây.
• Lấy sạch xi măng thừa vùng kẽ và viền nướu.
• Chiếu đèn hoàn tất mỗi mặt 20-40 giây.

Điều chỉnh khớp cắn, hoàn thiện và đánh bóng

Điều chỉnh khớp cắn cẩn thận, đặc biệt là hướng dẫn ra trước và sang bên. Cần đánh bóng kỹ các đường viền bằng mũi khoan kim cương mịn và các mũi cao su đánh bóng sứ để tránh bám mảng bám và mòn răng đối diện.

Hình 6-5: Kết quả cuối cùng đạt được sự tích hợp sinh học và thẩm mỹ tuyệt vời.

Yếu tố ảnh hưởng đến giao diện dán

Chất nền răng

• Sửa soạn tối thiểu (giữ lại men răng) giúp duy trì độ cứng, giảm ê buốt và tăng cường lực dán (liên kết men-nhựa mạnh và ổn định hơn ngà-nhựa).
• Sửa soạn sâu lộ ngà hoặc trên nền miếng trám composite cũ sẽ làm giảm độ cứng của cấu trúc, tăng nguy cơ nứt gãy PLV (tỷ lệ thất bại 10.6% trên răng có composite so với 6.6% răng nguyên vẹn).
• Đường hoàn tất trên nướu/ngang nướu (nhờ kỹ thuật APT) giúp tăng tỷ lệ tồn tại, dễ làm sạch và không gây tụt nướu.

Vật liệu sứ & Xi măng nhựa

• Các loại sứ thủy tinh (Lithium Disilicate, Feldspathic) có khả năng bị xoi mòn, tạo vi lưu giữ kết hợp với Silane mang lại lực dán hóa học cực mạnh.
• Xi măng quang trùng hợp (Light-cure) được ưu tiên hơn xi măng lưỡng trùng hợp (Dual-cure) vì thời gian làm việc lâu hơn và độ ổn định màu sắc tuyệt vời (không bị đổi màu theo thời gian do các amin bậc 3 có trong xi măng lưỡng trùng hợp).

Nguồn tham khảo:

1. Ferencz, J. L., da. Silva, Nelson Renato França Alves, & Navarro José Manuel. (2014). High-strength ceramics: Interdisciplinary perspectives. Quintessence Publishing.
   1. Ahmad, & Irfan. (2012). Prosthodontics at a glance. John Wiley & Sons.